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电子病历建立、使用与基本规范 卓尼县人民医院——赵怀信 创建、编辑、归档等操作可追溯 分级设置权限防不合理修改 　　卫生部日前发布《电子病历基本规范（试行）》，对医院电子病历的建立、使用、保存和管理进行规定。 　据卫生部医政司相关人员介绍，电子病历与打印病历不同。前者是指医务人员使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档不属于电子病历。 　《病历书写基本规范》于3月1日起实施后，电子病历作为一种新的病历记录形式，已经引起人们的关注。有网友质疑电子病历的安全性。一旦出现医疗纠纷，应当如何防止电子病历遭受不合理修改，使患方的权益得到切实保证？对此，新公布的《电子病历基本规范（试行）》进行了针对性的规定。根据《规范》，电子病历系统要为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置相应权限，并对操作人员的权限实行分级，操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应显示医务人员的电子签名。 　　《规范》提出，电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限，具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 　门诊电子病历中的门（急）诊病历记录，接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 　电子病历上记载的病程信息关乎法律效应，如何保证其安全？《规范》明确，医疗机构电子病历系统应具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系（如灾难恢复系统），能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 　此外，医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历时，医疗机构要设定相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。根据规定，除医院人员外，患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构、患者授权委托的保险机构可以申请调阅、复制电子病历，申请时需留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。 《规范》还指出，发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下锁定电子病历，并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 卫医政发〔2010〕24号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》，加强我国医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，我部组织制定了《电子病历基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 附件：《电子病历基本规范（试行）》 二〇一〇年二月二十二日 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的