2014.3月.危重患者护理.pptVIP

昏迷 （三）意识状态 嗜睡 意识模糊 昏睡 意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 1.嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。 2.意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。 3.昏睡　 病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。 4.昏迷 　 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。 （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能 维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失 禁或潴留。 格拉斯哥评分量表 此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应? 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。 指令内容 反应情况 积分 图示 睁眼 （Eye opening） 自动睁眼 4 呼吸睁眼 3 刺痛激 睁眼 2 不能睁眼 1 指令内容 反应情况 积分 图示 语言回答 （Verbal response） 回答切题 5 答非所问 4 用词错乱 3 只能发音 2 不能发音 1 指令内容 反应情况 积分 图示 运动反应 （Mortor response） 按指示运动 6 对疼痛能定位 5 对疼痛能逃避 4 刺激后双上支屈曲 3 刺激后四肢强直 2 对刺激无反应 1 三、格拉斯哥预后评分 评分 等级 描述 5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度的缺陷 4 轻度残疾 残疾但可独立生活；能在保护下工作 3 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料 2 植物生存 仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开） 1 死亡 死亡 瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 2014年3月 危重患者护理 内容大纲 一、危重患者定义及特点 二、危重患者护理内容 三、常见护理并发症的预见性护理 一、危重患者定义及特点 是指那些病情危重，随时可能发生生命危险的患者。 特点： 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下 （一）病情监测 （二）保持呼吸道通畅 （三) 基础护理 （四）专科护理 （五）心理护理 （六）有效沟通 二、危重患者护理内容 1、定义：是指对患者的病史和现状进行全面系统的评估，对病情作出综合判断的过程。 2、对护理人员的要求：在具备一定专业知识和技能的基础上，有积极正确的工作态度。做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 （一）病情监测 3、方法：视、触、叩、听、嗅。 4、落实分级护理要求，全面评估并掌握患者病情，包括中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质、体温等，做好预见性护理。 发现患者病情危急须立即报告医师。 5、记录措施及处理后的效果。 方法：湿化气道、深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、机械吸引等。 人工气道者应注意无菌操作。机械通气者应使用专用吸痰管，备生理盐水两瓶，一瓶吸气道用，一瓶吸口腔用。吸痰时先吸气道，再吸口腔。 （二）保持呼吸道通畅 保持患者良好的个人卫生 按要求做好晨晚间护理，必要时床上擦浴。保持床单位整洁、平整。 保持口腔卫生，根据病情行口腔护理。 对眼睑不能闭合患者做好眼睛护理。 保持会阴清洁。 （三）基础护理 皮肤护理 六勤一注意：即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交班。 提供合适、充足的防压疮工具。 维持排泄功能，做好大小便管理。 留置尿管者按规范更换，做好尿道护理。 营养支持 鼻饲注意要点： 1、先翻身、吸痰再鼻饲。 2、鼻饲时抬高床头﹥30度。鼻饲后保持该体位30-60分钟，并尽量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起恶心呕吐。 3、评估胃内残留量，观察有无出血。 4、严格注入速度、量与间隔时间。 5、鼻饲时密切观察患者状况。记录每一次的鼻饲量。 6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作。 （四）专科护理