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岀院记录 原21条增至26条 分解分值： 原5条：产科无婴儿出院记录（乙）、无新生儿脚印取样（-5）及性别错误（丙） 原为单否乙 增加条款： 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 单否乙级 出院诊断名称不全或主次错误 -3 增加分值： 出院诊断填写错误（原-3） -5 降低分值： 无新生儿脚印取样（原为单否乙级） -5 辅助检查：6条内容未改变，分值相同 医嘱及病历书写：原26条不变 2012年病历首页填写更新 卫生部要求：2012年1月1日开始统一 省卫生厅意见：从当年3、4月开始实施 首页的后两页不复印给病人(现己取消) 第一页 医疗付费方式中的“医疗保险付费方式”_第2页中的说明(三)3(按疾病诊断相关组DRGS) 月龄、新生儿体重 Email、QQ号(2014年5月删除) 入院途径（急诊、门诊、其他医疗机构转入、其他） 住院期间是否病危或病重 是否为疑难病例(2014年5月删除) 第一页增加内容 入院病情（有；临床未确定；情况不明；无） 损伤与中毒的外部因素栏（疾病编码） 病理诊断（疾病编码、病理号） 药物过敏（加过敏药物项） 尸检（加死亡患者） 质控日期 主诊医师 血型（加 5.不详 6.未查） 减少内容 出院时情况（治愈、好转、未愈、死亡、其他） 第二页 临床路径（clinical pathways，CP）概述 是根据循证医学原则，由相关专业的一组人员共同针对某一病种的诊断、治疗、护理、康复等所制定的具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的图表式的或表格式的医护计划。 目的：减少康复的延迟及资源的浪费,使患者获得最佳的医疗护理服务质量。 疾病编码：报销比例――与世界经费报销办法接轨(全国已开始试点推行) ；要求诊断要规范 疾病诊断相关组(DRGS) 1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心的Robert Fetter 和John Thompson 等人经过近十年的努力研究出一种新型的住院病人方案，用于医疗质量及使用评价，并首次定名为疾病诊断相关组（diagnosis related groups ，DRGs）。 疾病诊断相关组是一种病例组合方式，设计病组的出发点主要是考虑反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。 每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。 第二页增加内容 1、Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物，使用持续时间，联合用药 2、住院期间是否在使用抗菌药物，使用持续时间，联合用药，累加DDD数(2014年5月删除) 3、手术栏：手术级别（1、2、3、4） 是否实施临床路径管理，是否完成临床路径，退出原因，是否变异 5、会诊情况，院内会诊，院外会诊，其他(2014年5月删除) 6、检查情况（全面） (2014年5月删除) 7、离院方式（医嘱离院、医嘱转院、拟接收医疗机构名称、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡） 8、是否出院31天内再住院计划、目的 9、颅脑损伤患者昏迷时间 10、住院费用分类（全面） 11、医院感染病原学诊断（全面） (2014年5月删除) 减 少 部 分 1、抗生素使用情况栏 2、是否对输血病人进行了输血的9项检查 3、手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 4、示教病例 第三页、第四页己被删减 填写新的病历首页原则 1、不能空项、扣分照旧(空一项扣1分) 2、第3、4页中，该项无内容可填的则首行填“/”即可，以下内容可以不填。电子病自然生成“—”横杠(2014年5月删除) 五、科主任大查房 组织好每周一次的科主任大查房，教学相长，提高专业素质和水平（有的医院安排在周六或周五）做好教学查房的准备工作，重视带教职责（科室应指定兼职带教人员，让新人熟悉环境，交待质控标准，医院和科室基本情况），组织业务学习（专业基础、常见病新进展）。 六、保持科室工作不受干扰的正常运转 工作需要连续性，日常工作交接(外出、病人更换医务人员)，突发事件有应急措施和处理流程(无条件服从医院紧急任务调配)，正确处理好“质”和“量”的关系，缺一不可。 七、持续改进 1.医务人员佩戴检诊器具问题 2.各级医务人员要自觉履行常规查房义务 3.书写写门诊病历、写好本专业住院病历 4. 建立健全核心制度并做好记录 5.辅助检查报告应双签名 6. 执行卫生部病历书写规范和要求 7. 知