重症医学管理与持续改进支撑材料.docVIP

重症医学科管理与持续改进 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 4.8.1.1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 医务科负总责 【C】 1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。（重症医学科） 2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。（信息科） 1.见《重症医学科建设与管理指南（试行）》； 2.信息平台，实地查看。 【B】符合“C”，并 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。（重症医学科） 2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。（重症医学科、设备科） 3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。（信息科） 1.实地查看； 2.维护记录； 3.信息支持。 【A】符合“B”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 实地查看 4.8.1.2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 医务科、护理部负总责 【C】 1.重症医学床位占医院总床位的2%。 2.医师人数与床位数之比0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5-3∶1，床位使用率达到75%。 3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 1.床位数，比例； 2.医师与护理数量、床位数，医护人员一览表；适宜的床位使用率； 3.培训考核记录，现场查看。 5.评价对紧急事件处理的反应性。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。 3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 1.床位比； 2.科主任任职资格证书； 3.护士长任职资格证书。 【A】符合“B”，并 1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。 2.科主任具有主任医师资格。 4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★）重症医学科负责，医务科监管 【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 1.重症医学科规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程； 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程（流程图）； 3.评估表，病历资料； 4.药品及医用耗材管理使用规范与流程（流程图）；5.培训记录； 6.访谈。 【B】符合“C”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 3.科室内有定期质量评价。 1.定期自查记录； 2.监管记录 【A】符合“B”，并 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 3.职能部门履行监管职责。 见质控活动记录，信息平台，病历资料。 4.8.3医院对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。 4.8.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 重症医学科负责，医务科、护理部监管 【C】 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。（医务科、护理部） 2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。（医务科、护理部） 3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（护理部、总务科） 1.分级查房制度与执行程序，医护资格、技术能力准入及授权管理制度与程序，资格证书； 2.培训考核记录，证书； 3.培训考核记录； 【B】符合“C”