脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用演示幻灯片.pptVIP

脑CT的缺血早期征 右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失 Early Ischemic CT Signs Return to the Case 患者来诊时的血压为200/95，在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为180/90。 问题8 使用rtPA之前，血压最高不能超过： 200/100 190/90 185/110 There is no cutoff tPA使用前的血压管理 NINDS Study入组血压上限为185/110 rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关 降压治疗 拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射 不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以控制，出血性转化风险高。 tPA使用后的血压管理 积极控制血压于180/105以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA的患者，AHA建议 允许患者血压自动调节 只有当血压高于 220/120 时才使用降压药物。 Return to the Case 2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min) 重复查体: 仍有偏瘫 言语：有所改善（可以说“是”或“不是”，回答部分切题） 左侧注视倾向减轻 问题9 考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用rtPA？ Yes No 虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。 神经功能缺损缓解问题 TIA血管再开通，一般于15 min 内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险 脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局 对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完全缓解 神经功能缺损缓解问题 NINDS trial中，2%的对照组患者于24hr内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3 的病例于90天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. 脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用 脑血流重建治疗 院前转送 血流再通率 再闭塞率 出血转化率 Introduction t-PA：组织型纤溶酶原激活因子 恢复半暗带供血 唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物 Introduction NINDS tPA Stroke Trial 无残轻残率：30－50％↑（3h内治疗） 卒中死亡率：9％ vs. 20％ 症状性出血：6.4％ vs. 0.6％ Introduction Graham （ 2003）2600例Meta分析 颅内出血：5.2％ 预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial 死亡率：违反方案例数相关 症状性脑出血：违反方案相关 结论：严格遵守NINDS试验方案 病例介绍 男性，56岁 急诊（1:30 pm） 女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm） 9:00 am 女儿外出时一切如常 根据以上资料，推定发病时间应为 9:00 am 13:00 am 不能确定 问题1 患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am. 说明1 保守的发病时间估计： “ the patient was last seen to be normal ” 存在出血风险，疗效与时俱减 寻找证据，缩短发病时间范围 rtPA的疗效与用药时机的关系 患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? Yes No 问题2 卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。 NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素) 说明2 NINDS方案：排除下列病例 既往脑出血 3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤 3周内GI或GU出血 2周内手术或重度外伤 1周内无法有效压迫的动脉穿刺 问题3 患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症? Yes No TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。 问题4 在使用rtPA之前，患者应做那些检查？ 血糖 血钠 血肌酐 PT/