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如何看待CRT？ ----最新研究结果给我们的启示 成都市第三人民医院 心内科 唐炯 CRT作用的理论基础------对基因表达的影响 functionandpathologichypertrophy.( J Am Coll Cardiol 2008;51:129 心衰患者CRT治疗后的心功能改善与HF分子学标志物优化改变有关，包括调控收缩功能和病理性肥厚基因的优化改变。 如何灵活应用CRT 心脏再同步化治疗通过改善乳头肌间失同步减少二尖瓣返流 J am Coll Cardiol 2007 50(21):2071 63例CRT植入心衰患者，其中25例植入后MR迅速改善。 这25例（68+/-10岁，LVEF23+/-8%）作超声心动图（包括斑点回声跟踪分析）分析基线，CRT植入后初期以及随访6个月，终止CRT后超声指标。 目的：评估CRT治疗对二尖瓣装置的失同步和二尖瓣返流(MR)快速改善之间的关系。观察随访6个月后、以及中断CRT对失同步和MR的作用。 CRT植入后MR立即改善，并伴二尖瓣变形指数改善。终止CRT后再同步功能立刻丧失，MR急性复发且二尖瓣变形指数恶化。 试验解读 MIRACLE试验发现CRT改善二尖瓣返流的远期作用与减少左室重构，缩小二尖瓣环直径有关。 本实验证实：CRT安置后即刻二尖瓣返流快速减少原因是由于前、后乳头肌同步性的改善。 前后乳头肌收缩峰值时间 CRT后 CRT前 前后乳头肌收缩峰值时间 过去尝试使用手术、介入等手段改善二尖瓣返流。 本试验说明，采用CRT可以在心衰病人中作为治疗二尖瓣返流的方法，特别是存在后乳头肌不同步的患者。 儿茶酚胺依赖的重度心衰患者采用拯救性CRT效果良好 Eur J Heart Fail,2008 10(3):291 CRT反应性指标选择：ECG or UCG 窄QRS心衰患者CRT不能获益 N Engl J Med 2007;357:2461-71 一级终点：运动试验最大氧耗增加至少1.0ml/kg/min的患者比例没有差别(46% vs 41%). 随机分配 随访6个月 心功能3级，QRS130ms，存在机械不同步 按照QRS间期进行亚组分析结果 峰值耗氧量 6分钟步行距离 生活质量评分 NYHA心功能 试验评价 过去虽然有单中心研究发现超声存在机械不同步的窄QRS心衰患者可以从CRT中获益，但还没有前瞻性、随机、双盲对照试验能够证实该假说。 本实验说明虽然超声发现存在机械不同步，窄QRS心衰患者仍不能从CRT中获益。 是否其他超声诊断机械不同步方法能够发现CRT获益患者，还不能确定。 超声心动图对CRT反应性无预测价值 Circulation. 2008;117:2608 欧洲、美国、香港53个医学中心大样本前瞻性非随机研究 结果 12个超声指标用于预测CRT临床复合终点反应性的变异很大，敏感性6％－74％，特异性35％－91％。 12个超声指标用于预测CRT收缩末期内径缩小反应性，敏感性9％－77％，特异性31％－93％。 所有超声指标中CRT阳性反应受操作特征曲线下面积≤0.62，同时，超声机械不同步指标变异非常大。 PROSPECT试验说明，现有超声与组织多普勒超声发现的机械不同步指标，还不能区分对CRT的反应性，在临床现有CRT指针以外加用超声对选择CRT病人无益。 尽管理论上超声发现机械不同步应优于心电图这一间接心脏不同步指标，由于超声结果变异大、敏感性低，不足以排除对CRT无反应患者，因此，心电图仍然是目前CRT指针的主要指标。 CRT与CRT-D：如何选择? CRT与CRT-D在Ⅳ级心功能患者中同样有效----COMPANION试验随访结果 Circulation. 2007;115:204