第8章 妊的娠期合理用药.ppt

临 床 药 理 学 葛卫红 南京大学医学院附属鼓楼医院 E-mail:6221230@ 第8章 妊娠期合理用药 主要内容 母体药动学 胎儿的药物动力学特点 药物的致畸作用 孕妇用药原则 哺乳期临床用药 母体药动学━吸收 母体药动学—分布 母体药动学━━生物转化 增加肝血流 雌激素增加 母体药动学——排泄 胎盘的药物转运与代谢 胎儿的药物动力学特点 药物致畸作用 偶然发现促进了药物的致畸胎研究： 在妊娠期间，对盆骨X线照射能致畸形婴 1940年在澳大利亚，随着轻症病毒性风疹流行，生出大量瞎和聋的婴儿 1960～1962年应用反应停,产生畸形胎儿 以汉堡大学儿科为例：1949～1959年，未见1例短肢畸形 1959年，1例；1960年，3例；1961年，154例 FDA关于药物对胎儿危险度的分类 药物致畸必须具备的条件 伊藤（1973年）提出下述5个条件可作为判定药物致畸作用的参考： ①所产生的畸形是少见的、奇特的 ②母体用药时间与胎儿器官畸形的时间相吻合 ③胎儿畸形与母体所患某些疾病之间的关系可能性极小 ④文献有同样资料报道； ⑤动物实验证实药物与胎儿畸形有关 肯定有致畸作用的药物 肯定有致畸作用的药物 可能有致畸作用的药物 可能有致畸作用的药物 对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物 对胎儿及新生儿有不良影响的常用药物 孕妇用药原则 对可用可不用的药物一律不用，包括对不断涌向市场的新药在未弄清楚其是否有致畸作用前，孕妇不应随便使用，尤其是妊娠前12周之内更要慎重 必须用药时，应在同类药物中尽可能选择毒性小或不易通过胎盘的药物，其用药剂量亦应尽可能减少 孕妇用药原则 对所有的育龄妇女谨慎用药，决定用药前应权衡利弊 孕妇用药后应当密切观察胎儿在宫内的发育情况，有问题时，以便及时采取措施 有关父体用药对胎儿的影响也应备受关注 哺乳期妇女临床用药 影响药物从母乳排泄的因素有： 游离型药物浓度梯度：游离型浓度梯度越高，转运能力越强；pH或蛋白结合率发生改变，会影响药物游离型的浓度，从而影响血浆到乳汁的转运 药物分子大小：分子越小越易转运，相对分子质量小于200Da,则血浆与乳汁中药物浓度近似 哺乳期妇女临床用药 影响药物从母乳排泄的因素有： 血浆与乳汁中的pH:正常乳汁pH值约为7.08，低于母体血浆，弱碱性药物（如红霉素）易在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄 药物的脂溶性：乳汁中脂肪含量高于血浆，脂溶性高的药物易于转运到乳汁 乳母禁用的药物 乳母慎用的药物 哺乳期妇女用药注意事项 选药慎重，权衡利弊 适时哺乳，防止蓄积 非用不可，选好代替 代替不行，人工哺乳 * * 胃酸减少，胃排空延迟 肠蠕动减慢、减弱 妊娠早期呕吐 Tmax Cmax 血容量增加35%～50% 体液总量平均增加约8000ml 血浆白蛋白减少，内分泌激素增多 Vd 游离药物 药效 增加药物代谢 增加经药物代谢的药物清除率 继续用药药理作用减少\要求增加剂量 增加肾血流、肾小球滤过率 对由肾清除的药物药理作用减弱，要求增加剂量 增加药物清除率 药物的脂溶性、分子质量、离子化程度、与蛋白结合力和结合率，胎盘的结构、功能状态和血流量等 胎盘（羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜） 被动扩散膜孔滤过易化扩散主动转运胞饮作用 与一般生物膜相似 胎 儿 胎盘也具有一定的代谢功能 吸 收 消 除 分 布 肝、肾 羊水肠道循环， 首过效应 肝、脑 喹诺酮类 缺乏资料 缺乏资料 C 四环素类 ━━━━ 已证实有胎儿损害 X 乙胺嘧啶 ━━━━ 有损害报道 D 利福平 对胎仔有损害 缺乏资料 C 磺胺 对胎仔有损害 未能证实胎损 B 青霉素 未见胎仔损害 缺乏资料 B 维生素C 未见胎仔损害 未见胎儿损害 A 举例 动物致畸试验 临床对照观察 类别 泌尿道畸形，骨骼异常，性别异化，男性睾丸发育不全，女性青春期阴道癌 维生素A 甲状腺功能低下症 抗甲状腺药 女胎男性化，半阴阳人 甲基睾丸素 性别异化，男性睾丸发育不全，女性青春期阴道癌 己烯雌酚 脑积水，无脑儿，腭裂 甲氨蝶呤 海豹肢畸形 反应停 异常面容，肢体、心脏畸形 酒精 致畸表现 药物 致畸表现 药物 再障，灰婴综合症 氯霉素 听力丧失 卡那霉素 后期：黄齿，袪琅质形成不全 早期：手指畸形，先天性白内障，骨发育不良 四环素 单心室，肺不张，骨骼肌异常 金刚烷胺 腭裂 可的松 先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下 放射性碘 唇裂及腭裂 苯妥英钠 腭裂，唇裂，骨化延缓 可待因 胎儿宫内生长停滞，卷曲