二级甲等综合医院复评整改报告.doc

***医院二级甲等医院复评整改报告 尽快与市卫生局及计生局联系安、取环手术资格的申报工作；新生儿筛查委托单位资质已在落实中；已将产前筛查的协议机构纳入知情告知内容；无痛人流已纳入手术室管理；各临床科室均建立传染病登记本，并做好传染病例的登记报告记录；会同院内专家进一步规范了发热门诊、腹泻门诊布局，设立了预检分诊点；落实了血液透析接诊制度, 严格按照卫生部及四川省血液净化标准规范接诊血液净化病员及患者实名制管理，已向厂家索取了血透机、透析粉、超滤器新证。 设备科检查了全院在用计量器具的检定时期及效期并作出统计。***年**月**日已向市计量监督检测测试所提出申请检定以下设备：供应室的真空压力表、内室压力表、夹套压力表、安全阀、血压计、氧压表、多参数监护仪、医用诊断X色系射线辐射源、酶标分析仪、医用超声诊断仪超声源、心电图机、脉动真空灭菌柜。***年**月份将向市计量监督检测测试所申请检定冰箱温度计、体温计、干温度计、可调移液器、全自动五分类血球分析仪、可见分光光度计、血细胞分析仪、全自动生化分析仪等。 三、财务管理整改情况 根据专家建议及管理要求，财务科调整充实了账务稽核小组、成本核算小组、科室绩效考核小组成员，并完善相应的工作制度、岗位职责和考核细则，使科室二级管理更加规范；加强了与职能科室的联系，共同参与各科室的财务收支预算，进行科学的论证和分析，制定切实可行的方案，定期进行考核以及监督被考核科室的整改落实情况；计划在**月底以前完善预算考核记录，并于以后每一季度进行一次预算执行情况的分析，使医院预算更科学可行；.进一步宣传医院成本核算的重要性，使全院上下加强成本核算意识。并根据医院新会计制度要求和医院发展需要梳理目前医院已运行的成本核算制度，制定符合医院的成本核算方案，把供应室、洗浆房费用全部计入成本，尽快实行全成本核算；加强对药品、材料、设备等物资管理，完善内控制度，努力降低医疗服务成本，促进医院管理科学化；完善各项绩效考核资料，结合岗位特征、技术难度、风险程度、工作质量、工作效率与效果等进一步规范收入分配方法，从而起到激励作用，更好地调动职工的积极性。 四、医疗质量管理整改情况 质管科从病历质量入手，严格考核，每月抽查运行病历并现场考核核心制度执行情况。根据《病历书写基本规范》、《病历质量评分标准（2011）》着手制定我院《病历质量监控管理细则》，严格考核，严格奖惩。每月抽查运行病历，每季度抽查归档病历。通过严格病历评价督导提高各种记录的书写质量及内涵，保证医疗文件书写的及时性、准确性和完整性。加强核心制度执行的日常监管，每季度不低于一次的集中督查并形成长效机制。不定期到科室督导三级医师查房情况，根据《***医院关于确定临床科室各专业业务查房负责人的通知》（**医〔2011〕**号）严格查房负责人，并按其规定规范三级医师查房流程。**年**月前完成对临床应用的各种表格记录进行审核，对设计欠合理或不科学的项目进行改进。 各临床科室质控小组加强核心制度的科内学习及病历的日常监管，保证医疗文件书写的及时性，提高书写内涵。 已按《医院急诊科建设指南》严格审核新医院急诊流程，对院前急救记录、急诊病历、急诊留观病历、交班记录、危重疑难死亡讨论记录等文书进行了清理。 外科具备开展无张力疝修补术等实用技术的条件，近期进行申报，逐步开展。 医院已将专科建设纳入医院发展规划，重点专科建设已具备一定基础，年内泌尿外科、神经外科拟申报市级重点专科。 五、护理管理整改情况 继续派出护士长参加管理培训，护理部组织护士长、组长培训，并进行考试、考核，评价培训效果，以适应医院即将扩大规模的管理需求。 持续修订和完善护理规章制度、疾病护理常规、操作规程、应急预案及流程，注重实用性与可行性并组织学习，让其熟悉和了解，严格依法执业，工作有章可循。修订了压疮上报登记本和医嘱班班查对登记本，已装订成册下发科室，要求科室认真落实高危病人的风险评估和查对制度，避免护理不良事件的发生。 护理部不定期深入科室督查护理核心制度和操作规程和高危病人的安全防护措施的落实，针对不足给予指导；护士长每天坚持检查各护理人员的护理工作落实情况，定期考核与评价。 护理部每年组织10次以上全体护理人员专科疾病知识培训，各专科每月进行培训学习,每季度定期考试，评价培训效果并作成绩登记。选派护理骨干到上级医院进行专科进修或参与“专科护士培训班”学习，回院后进行讲课，提高医院护理人员的专科理论水平。 ***年**月中旬，护理部将按《基础护理技术操作规程》中常用的26项分两批对全院护理人员进行操作培训，每月和每季度每个科抽考1名护士操作，对不足之处及时反馈护士长。护士长要定期组织护士操作培训，对操作技能差的护士要强化训练，不断提高护士操作技能，每月考核护士的操作，做好成绩登记，并与绩效挂钩。