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部整形重建手同意本病人姓名病人出生日期年月日病人病手姓名一施之手如名不清楚加上要解建手名部位建手原因有患者加部位二之明有告知目打告知目打我已量以病人所能解之方式解手之相特是下列事需施手之原因手步手之及成功率血之可能性手症及可能理方式不施手可能之後果及其他可替代之治方式期手後可能出之或永久症如另有手相明料我已交付病人我已予病人充足下列有本次手的予答覆手名日期年月日分三病人之明已向我解且我已解施行手的必要性步成功率之相已向我解且我已解其他治方式之已向我解且我已解手可能後情和不行手的我解手必要可能血我
顱顏部整形重建手術同意書（範本）
病人姓名： 病人出生日期： 年 月 日
病人病歷號碼： 手術負責醫師姓名：
一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）
1.建議手術名稱（部位）：
2.建議手術原因： （有患側區別者，請加註部位）
二、醫師之聲明（有告知項目打「V」，無告知項目打「X」）
1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項：
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