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急腹症的临床观察与对策 常德市第一人民医院 贺修桃 急性腹痛简称急腹症 是临床最常见.最复杂的急症。 一.定位诊断：先定位 腹痛的部位：一般来说腹痛最明显的部位即使病变最明显的部位。 腹痛部位与病变的关系 二. 定因诊断 1.腹腔脏器的病变性质：按发病率的高低排列如下： ⑴炎症：急性胃炎，急性肠炎，急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎等。 ⑵穿孔：急性胃穿孔，肠穿孔，胆囊等。 ⑶阻塞和扭转：绞性肠梗阻. 胆道结石梗阻. 胆道蛔虫.输尿管结石梗阻. 急性胃扭转.大网膜等。扭转.卵巢囊肿扭转等。 ⑷破裂：异位妊娠破裂.卵巢囊肿破裂.脾破裂.肝癌结节破裂等。 ⑸血管病变：肠系膜动脉血栓形成，腹主动脉瘤，脾梗死，肾梗死等。 ⑹其他：肠痉挛，急性胃扩张等。 2. 腹外脏器与全身疾病： ⑴胸部病变：急性心肌梗死与心绞痛. 急性心包炎.大叶性肺炎.胸膜炎. 带状疱疹等。 ⑵变态反应性疾病：腹性紫癜.腹性风湿热等。 ⑶中毒及代谢性疾病：急性铅中毒，血紫质病等。 ⑷神经精神系统疾病：腹性癫痫，经前紧张症等。 三.定性诊断：腹疼的性质 1.阵发性绞痛:此种疼痛往往表示空腔脏器有急性梗阻或痉挛,常见的有肠梗阻.胆绞痛和肾绞痛等. 2.持续性疼痛:表示腹膜或腹内脏器有炎症,感染或其他进行性病理损害.如急性腹膜炎,腹腔内出血及肿瘤的侵犯等.持续性腹痛伴有阵发性加重,表明炎症或感染的同时伴有梗阻. 3.刀割样锐痛:多见于穿孔性急腹症.如 溃疡穿孔,也见于急性重症胰腺炎. 4.钻顶样腹痛:可见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病. 5.烧灼样腹痛:为酸性胃内容物刺激胃黏膜所致. 6.反复性刺痛:系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种腹痛.见于急性腹膜炎,肝胰脾的周围炎等. 7.反射性疼痛: 常见者有急性胆囊炎及胆管疾患,可放射至右肩,右背或右肩胛区;急性胰腺炎可放射至左肩或左背部;输尿管结石可放射至腹股沟.阴囊或股内侧. 四.定量诊断：病变侵犯程度 1.腹痛的强度 ： 不伴有梗阻的炎症一般疼痛较轻,病人多能忍受;胃.十二指肠溃疡穿孔.由于酸性或碱性胃.十二指肠对腹膜的强烈刺激,可出现难以忍受的剧痛;急性胰腺炎的腹痛非常强烈;急性肠梗阻时的阵发性腹痛与胆石症引起的绞痛,一般都很强烈,但在间歇期病人可无明显腹痛.由于病人的敏感程度不同,有时腹痛的强度与病理改变的轻重并不完全一致.如癔症性腹痛,胆道功能紊乱及胆道蛔虫病,虽然没有或仅有轻微的器质性病理改变,但病人腹痛却十分剧烈.老年人敏感性较低,发生急腹症时往往腹痛较轻,与腹腔内病变的程度极不相称. 2.腹痛的范围： 腹痛的范围与腹腔内的病变严重程度往往成正相关.如腹痛范围广,则累及脏器多病变严重;反之.例如急性弥散性腹膜炎有全腹疼痛.压痛.反跳痛和腹肌紧张.神经性腹痛或痉挛性腹痛范围可能较广,但程度较轻,可以鉴别. 3.腹痛的过程：如溃疡病穿孔引起的化学性腹膜炎.在发生腹痛之后.可立即出现剧烈腹痛.而急性阑尾炎引起的化脓性腹膜炎则发生腹膜炎的时间推迟. 4.腹痛与其他症状之间的关系 ：腹痛,腹胀,便秘,发热是急腹症常见的症状. 如急性阑尾炎先有腹痛,以后出现恶心呕吐,随后发热;急性肠炎则发热出现早,伴随频繁的腹泻.然后才有腹部绞痛;肠梗阻病人都有腹痛,呕吐,腹胀,便秘等症状。上腹痛、发冷、发热与黄疸的相继出现是胆总管梗阻及炎症的典型症状。 5.腹胀 临床上以全腹胀为多见,但也有局限性.后者表明局限在腹腔中的某一部位,例如上腹胀多为胃,十二指肠梗阻所致,中下腹胀或左右不对称的腹胀,可见于闭襟性肠梗阻,肠扭转或有腹内占位性疾病.常导致腹胀的原因有:胃肠道梗阻;腹腔炎症;腹腔积液. 五. 内.外科急腹症的特点: 有时很难将内科与外科急腹症相鉴别，有因内科急腹症误诊而开刀，造成不良后果。如急性肝炎.糖尿病酸中毒.和肺炎等急性腹痛，若误诊开刀可导致死亡，故遇到急性腹痛，详细询问病史，全面仔细检查，不应只注意局部症状，而忽略全身情况，要进行必要的化验，和其他检查，以鉴别内科与外科急腹症。因而正确认识急腹症是一重要课题。 1.内科急腹症的特点 ⑴一般先有发热或呕吐,腹泻而后出现腹痛. ⑵腹痛程度较轻,腹痛部位模糊,常不固定,时轻时重,漂游不定. ⑶腹部体征不明显,腹肌不紧张,无固定而局限性压痛点,无腹膜刺激症,患者常喜按. ⑷腹式呼吸存在.肠鸣音正常或活跃. ⑸可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征. 2.外科急腹症的特点 ⑴剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐,发热多见于腹痛后4-6小时出现,但细菌性肝脓肿,脾脓肿,和伤寒肠穿孔等例外.若腹痛超过6小时而病人体温反而降低于正常,则应考虑并发