病历书写规范-2_1.pptVIP

体格检查 2.一般情况包括中医四诊 神色(神志、精神状态、面容、色泽、表情) 形态(发育、营养、体形、体位、姿态、步态) 语声(清晰度、强弱、异常声音) 气息(呼吸频率、强弱) 舌象(舌体、颜色、舌苔、舌下脉络) 脉象等。 体格检查 3.皮肤、粘膜、淋巴结 皮肤及粘膜有无潮红、发绀、苍白、 黄染、色素沉着、有无水肿、皮疹、 瘀点瘀斑、皮下结节或肿块、蜘蛛 痣、溃疡及疤痕，温度，湿度，弹 性，毛发分布情况等。 浅表淋巴结有无肿大，如有，应注明 部位、大小、数目、压痛、硬度、移 动性、瘘管、疤痕等。 体格检查 4.头部及其器官 头颅大小、形态、头发色泽、分布， 结膜(充血、出血、苍白、水肿)，巩 膜(黄染)，曈孔(大小、形状、对称、 对光及调节反应)，耳鼻有无畸形、分 泌物，口唇、粘膜有无溃疡、出血 等。 体格检查 5.颈部 是否对称，有无强直、颈静脉怒 张、肝颈静脉回流征、颈动脉异 常搏动、肿块、气管位置，甲状 腺(大小、硬度、压痛、结节、震 颤、杂音、随吞咽上下活动度)。 体格检查 6.胸部 胸廓：是否对称、有无畸形、局 部隆起或塌陷、压痛，有无异常 搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳 房检查要求描述。 体格检查 6.胸部 肺脏：呼吸运动(两侧对比)，呼吸类 型，有无肋间隙增宽或变窄，语颤， 有无胸膜摩擦感、皮下捻发感，叩诊 音(清音、浊音、实音、过清音或鼓 音)，肺下界、肺下缘移动度，呼吸音 (性质、强弱、异常呼吸音)，有无干、 湿性罗音及胸膜摩擦音，语音传导(注 意对称部位)等。 体格检查 6.胸部 心脏：心尖搏动(位置、范围、强度)， 有无心前区隆起，有无震颤(部位、期 间)和心包摩擦感，心脏左、右浊音界 (相对浊音界)用各肋间距正中线的距离 表示，心率，心律，心音、强度、分 裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马 律)有无杂音(部位、性质、时期、强 度、传导方向)和心包摩擦音。 体格检查 7.腹部 外形(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼 吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤 痕、包块、静脉曲张(如有，记录血流 方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。 腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、包 块(部位、大小、形态、硬度、压痛、 搏动、移动度)。 体格检查 7.腹部 有腹水或腹部包块时应测量腹围。 肝脏、胆囊、脾脏、肾脏的大小、质地、硬度，有无压痛和搏动。 肝浊音界，有无肝区叩击痛及肾区叩击痛、移动性浊音。 肠鸣音(正常、增强、减弱或消失)，有无振水音等。 体格检查 8.脊柱四肢 脊柱：有无畸形(侧突、前突、后突 等)、压痛、叩击痛，活动度是否受 限。脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。 四肢：有无畸形、杵状指(趾)、静脉 曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩或肌张 力增强，关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直 等。 体格检查 9.神经系统 浅感觉、深感觉、运动及生理反 射、病理反射情况。 体格检查 10.直肠肛门、外生殖器 有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门 指检时应注意肛门括约肌紧张度、 狭窄、内痔、压痛、前列腺大小、 硬度；特别注意有无触及肿块(大 小、位置、硬度、移动度等)。指 检退出时注意指套便染的颜色。 体格检查 10.直肠肛门、外生殖器 外生殖器有无发育畸形、阴毛分布 及异常分泌物等情况。根据病情需 要进行相应检查。(在检查女性生 殖器的任何部分时，必须有一女医 护人员在旁，阴道检查只在已婚妇 女有适应症时由妇产科医师进行， 未婚女子有适应症时作直肠检查)。 专科情况 除小儿内科和成人内科系统外， 其他专科均应记录专科特殊情况。 辅助检查 辅助检查是指入院前所作的与本 次疾病相关的主要检查及其结果。应 当写明检查日期，如系在其他医疗机 构所作检查，应当写明该机构名称。 如果尚未进行任何检查，则写尚无检 查资料。 中医辨病辨证依据 汇集望、闻、问、切四诊资料， 运用中医临床辨证思维方法，得出中 医辨病辨证依据。包括四诊摘要、审 因辨证、病因病机(四诊合参证属什么 所致)、病位、病性、中医鉴别诊断。 西医诊断依据 从病史、病状、体征和辅助检 查等几个方面总结出主要疾病的诊 断依据，并与相关疾病鉴别。 入院诊断 入院诊断包括中医诊断和西医 诊断，其中中医诊断包括疾病诊断 (包括主要疾病和其它疾病)和证侯 诊断(包括相兼证侯)；西医诊断包 括主要疾病和其他疾病。 诊疗计划 制订诊治计划，包括诊