[2018年最新整理]人感染H7N9禽流感重症病例治疗思考.pptVIP

人感染H7N9禽流感重症病例 治疗思考 江苏省人民医院呼吸科 黄 茂 一、抗病毒、抗炎、抗感染 二、支持（呼吸支持、免疫支持等） 三、对症治疗及防治并发症 （一）、抗病毒治疗： 应尽早应用抗流感病毒药物 奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir） 奥司他韦：成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ， 扎那米韦：成人剂量10mg，每日两次吸入。 疗程 5-7天。 如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的时，提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒疗程到10天。 （二）抗炎治疗——糖皮质激素 原则：及时、短期、个体化。 可抑制过度炎症反应性肺损伤，可减轻肺的渗出、改善肺换气功能、 提高氧合指数，减轻全身炎症反应、激素减轻多器官损伤、改善机体 的一般情况。适时足量的激素治疗是必要的。 可能引起严重的并发症，如继发真菌感染、结核活动、应激素溃疡出 血、诱发或加重糖尿病、精神异常等。 严格掌握其应用指征、应用时机、剂量及疗程等。避免产生医源 性的并发症而使得治疗更加困难。 1．激素应用指征 1）严重中毒症状，高热39℃以上持续3天以上，其他方法（对症及抗感染等）无效或排除其他原因后，临时使用小剂量激素。 2）重症病例： ①病程5—10天仍明显发热等中毒症状，排除其他原因； ②症状重（呼吸困难、呼吸窘迫）并伴低氧血症； ③影像学上病变多发且进展快，伴相一致的临床症状的恶化。 ④符合ALI或ARDS诊断标准。 2．激素应用时机： 应用需适时：症状短期内急剧加重， 多发、大片渗出性阴影进展快。 呼吸困难明显、呼吸频率超过30次/分钟； 或严重低氧血症，或已可诊断ALI或ARDS。 多肺叶病变且病变范围超过1/3肺野、 或48小时内肺炎进展 50% 伴明显临床症状 相当于病程第二阶段（病毒复制及病毒血症期、过度炎症反应肺损伤期、恢复期/继发感染等并发症发生期）。 3．激素应用制剂： 首选甲基强的松龙（T1/2仅30分钟，下垂肾轴抑制性较小）。 4．激素使用剂量： 病程、体温、影像学严重程度和进展速度、血氧分压等判断。 甲基强的松龙40—160mg/日， 无效时应考虑其他原因，不可盲目增量激素。 5．激素疗程： 较大剂量2—3d，疗程不宜超过5—7d。 6．减量：病情缓解或胸片有吸收后可逐渐减量： 减量过程中体温再升可能为激素用量不足致病情反复进展 （症状为主要依据进行判断）； 亦很可能是继发感染（依据痰的性状、WBC、N、X线感染征象等判断）， 有针对性、广谱、作用强有力的抗生素。 7．注意事项： 监测血糖、血钾、（老人、进食差者可常规补钾）、血压（口服或必要时静脉降压药）、精神症状、较大剂量使用时需预防应激性溃疡（H2受体拮抗剂，或质子泵抑制剂）, 注意继发感染（包括真菌）可能，必要时加用氟康唑0.2g/d。 （三）抗感染治疗——抗菌药物 病毒感染，常规应用抗生素无效，而且易产生耐药性、二重感染、药物不良反应等。切忌盲目使用甚至滥用抗生素。 下列情况之一可考虑使用： 1.发生继发感染：WBC或N 增高、咳脓痰、痰培养（有意义的细菌生长）； 2.预防性使用抗生素，仅限于重症病人、病情进展迅速的病人、长期应用激素、老年人以及具有基础疾病等免疫功能低下的病人。 选药原则：当地细菌及耐药流行病学、可能感染的病原微生物（症、征、相关检查）、基础疾病、患者耐受性、药源等。 （一）呼吸支持治疗 持续鼻导管或面罩吸氧。 无创通气：模式通常为CPAP，压力水平一般为4-10cmH2O，或PSV+PEEP，PEEP水平一般为4-10cmH2O，吸气压力水平一般为10-20cmH2O。；吸入氧流量一般为5-8L/分，维持SaO293%。 可减少渗出水肿，减轻炎症反应，维持肺泡膨胀，减少肺内分流，改善V/Q， 提高氧合和改善病情；增加肺容量和功能残气量，防止肺泡萎陷，避免肺泡张合产生剪切力(shearing force）所加重肺泡损伤。 NPPV应持续应用，直到病情缓解。若病人不耐受NPPV或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。 有创通气的指征： ①有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动； ②有威胁生命的严重低氧血症； ③严重的酸中毒（pH7．25）和高碳酸血症PaC0270 m