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医疗安全（不良）事件报告表 一、一般情况： 1、发生日历： 2、日期类型： * 必选 3、发生时间： * 必选 4、患者信息： 4.1、病人性别： * 必选 4.2、病人年龄： * 必选 4.3、病人职别： * 必选 4.4、诊疗时间： 4.5、病人医疗类别： * 必选 4.6、就诊疾病名称： ?? 请选择? 传染病和寄生虫病 肠道传染病 霍乱 伤寒和副伤寒 志贺菌病 结核病 肺结核 白喉 百日咳 猩红热 性传播模式疾病 梅毒 淋球菌感染 乙型脑炎 斑疹伤寒 病毒性肝炎 人类免疫缺陷病毒病（HIV） 血吸虫病 丝虫病 钩虫病 肿瘤 恶性肿瘤 鼻咽恶性肿瘤 食管恶性肿瘤 胃恶性肿瘤 小肠恶性肿瘤 结肠恶性肿瘤 直肠乙状结肠连接处、直肠、 肛门和肛管恶性肿瘤 肝和肝内胆管恶性肿瘤 喉恶性肿瘤 气管、支气管、肺恶性肿瘤 骨、关节软骨恶性肿瘤 乳房恶性肿瘤 女性生殖器官恶性肿瘤 男性生殖器官恶性肿瘤 泌尿道恶性肿瘤 脑恶性肿瘤 白血病 原位癌 子宫颈原位癌 良性肿瘤 皮肤良性肿瘤 乳房良性肿瘤 子宫平滑肌瘤 卵巢良性肿瘤 前列腺良性肿瘤 甲状腺良性肿瘤 交界恶性肿瘤 动态未知的肿瘤 血液、造血器官及免疫疾病 贫血 内分泌、营养和代谢疾病 甲状腺机能亢进 糖尿病 精神和行为障碍 使用精神活性物质的精神和行为障碍 精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍 心境（情感）障碍 神经系统疾病 中枢神经系统炎性疾病 帕金森病 癫痫 眼和附器疾病 白内障和晶状体的其他疾患 老年性白内障 视网膜脱离和断裂 青光眼 耳和乳突疾病 中耳和乳突疾病 循环系统疾病 急性风湿热 急性风湿性关节炎 慢性风湿性心脏病 高血压 高血压性心脏、肾脏病 缺血性心脏病 心绞痛 急性心肌梗死 其他缺血性心脏病 肺栓塞 心脏传导疾患和心律失常 心力衰竭 脑血管病 颅内出血 脑梗死 大脑动脉闭塞和狭窄 静脉炎和血栓性静脉炎、静脉栓塞和血栓形成 下肢静脉曲张 呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染 流行性感冒 肺炎 慢性扁桃体和腺样体疾病 支气管炎、肺气肿和其他慢性阻塞性肺病 哮喘 外部物质引起的肺病 消化系统疾病 口腔、涎腺和颌疾病 牙齿及牙周病 胃及十二指肠溃疡 阑尾疾病 疝计 腹股沟疝 肠梗阻 肝疾病 胆石病和胆囊炎 急性胰腺炎 皮肤和皮下组织疾病 皮炎及湿疹 牛皮癣 荨麻疹 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 类风湿性关节炎和其他炎性多关节病 关节病 系统性结缔组织病 系统性红斑狼疮 脊椎关节强硬 椎间盘疾患 骨病和软骨病 骨密度和结构的疾患 骨髓炎 泌尿生殖系统疾病 肾小球疾病 肾小管-间质疾病 肾衰竭 尿石病 膀胱炎 尿道狭窄 男性生殖器官疾病 前列腺增生 乳房疾患 女性盆腔器官炎性疾病 子宫内膜异位 女性生殖器脱垂 妊娠、分娩和产褥期 异位妊娠 医疗性流产 妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患 前置胎盘、胎盘早剥和产前出血 梗阻性分娩 分娩时会阴、阴道裂伤 产后出血 顺产 起源于围生期的某些情况 产伤 出生窒息 新生儿吸入综合征 特发于围生期的感染 胎儿和新生儿的溶血性疾病 新生儿硬化病 先天性畸形、变形和染色体异常 脊柱裂 神经系统其他先天性畸形 循环系统先天性畸形 消化系统其他先天性畸形 泌尿系统其他先天性畸形 肌肉骨骼系统其他先天性畸形 症状、体征和临床与实验异常所见 症状、体征和临床与实验异常所见 损伤、中毒和外因的某些其他后果 骨折 颅骨和面骨骨折 股骨骨折 多部位骨折 颅内损伤 烧伤和腐蚀伤 药物、药剂和生物制品中毒 非药用物质的毒性效应 手术和医疗的并发症计 操作并发症 假体装置、植入物和移植物并发症 影响健康状态和与保健机构接触因素 无症状的人类免疫缺陷病毒感染状态 5、对不良事件经过的说明： 二、事件级别： * 必选 ?? 备注 ? 警告事件 —— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良事件 —— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 未造成后果事件 —— 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 隐患事件 —— 由于及时发现错，未形成事实。 三、所发生不良事件的类别： 1、提供何种服务时发生： * 必选 2、所报告不良事件的名称： ?? 请选择? 信息传递错误 医师判定意见 护理判定意见 医技判定意见 口头医嘱 书面医嘱 其它方式 口头医嘱传递 书面医嘱传递 其它方式传递 其它信息与传递 药品管理 药品准备错误 药品用法 皮下注射 肌肉注射 静脉注射 动脉注射 周围静脉滴注 中心周围静脉滴注 外用 口服 直肠内用药 滴眼、滴耳、滴鼻 其它用法 调配与管理 内服药调配与管理 外用药调配与管理 注射药调配与管理 血液制剂管理 其它 种类 抗