2014年急性心肌梗死心电图新进展.docxVIP

2014急性心肌梗死心电图新进展1、AMI的诊断标准2007年10月，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合颁布了/guideline/3107 \o \t _blank全球心肌梗死的统一定义：心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：（1）缺血症状；（2）心电图提示新发缺血性改变；（3）心电图提示病理性Q波形成；（4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。2009年AHA/ACC/ESC/WHF的心肌缺血的心电图改变定义为：（1）新发生的ST段抬高在V2～V3导联≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）；其他导联≥0.1mV（无左心室肥厚和LBBB）；（2）新出现的左束支阻滞（LBBB）；（3）两个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05mV；（4）在R波为主或R/S1的两个相邻导联，T波倒置≥0.1mV；需要强调的是，ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高.2012、2013年ACCF/AHA再次明确心肌缺血的心电图改变定义：（1）新出现的左束支阻滞（LBBB）；（2）新发生的ST段抬高：a；在V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2mV（男性≥40y）；ST段抬高≥0.25（男性40y），或ST段抬高≥0.15mV（女性）；b；其他导联ST段抬高≥0.1mV（无左心室肥厚和LBBB）；c；在V3R，V4R导联ST段抬高≥0.05mV；（男性30y）ST段抬高≥0.1mV）（右室梗塞）；d；在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV（3）新发生的ST段压低：a；在两个相邻导联新出现的ST段水平型或下垂型压低≥0.05mV；b；在V1-V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV，伴有T波直立；（4）新出现的T波倒置：a；新出现的（一月内）；b；在R波为主或R/S1的；c；两个相邻导联（以心前导联多见）；d；伴或不伴ST改变的T波倒置≥0.1mV；这里特别强调了在R波为主或R/S1的两个相邻导联，新出现的T波倒置≥0.1mV，伴或不伴ST改变，都是是急性心肌缺血的重要标准之一，而这点却常常被忽视。2、怎样的T波倒置是急性冠脉综合征的标志符合以上4个条件的T波倒置，除外持续幼稚型T波（JuvenileT-wavepatterns），或明显鸡胸病人；是ACS的标志，必须重视，我们称为危险性T波倒置。危险性T波倒置如伴有心肌标记物异常升高，则是无ST段抬高的急性心肌梗塞（NSTAMI）；如心肌标记物不升高，则是ACS的表现（包栝Wellens综合征）。3、危险性T波倒置的重要性美国每年1.57百万患急性冠脉综合征，其中约20％（33万），是ST段抬高的AMI，而其余的约80％（124万），是无ST段抬高的ACS，其中包括ST段压低及/或T波倒置的ACS。其中无ST改变单纯T波倒置的ACS约为30％（45万）左右。可见单纯T波倒置的ACS是非常重要的。而这在我国却常常被忽视，至今还未见有关病例报道。ACS有3种：ST段抬高的；ST段压低的；及T波倒置的。而ST段压低及T波倒置的占ACS发病率的80％。可是单纯T波倒置的ACS，却常常被忽视，危险性T波倒置在我国还未见报道，建议大家搜集病例积极投稿，我们建议现在应该把危险性T波倒置的ACS，写入ACS的临床路径中。4、AMI心电图测定几个问题（1）连续的导联是指以下导联组中，2个连续的导联：前壁：V1-V6；下壁：II、III、aVF侧壁：I、aVL右室：V3R，V4R后壁：V7-V9（2）如何确定ST段抬高：在应用AMI2007的诊断标准时应采用J点为准（图5，红色箭头）。（3）如何确定ST段基线：以PR段终点为准（图6，红色箭头），而不是TP段，对此无争议。