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名古屋大学（東山）３号井戸整備工事 技　術　資　料 平成　　年　　月　　日 会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　本社 印 　＊ 持参のみ 　＊ ファィル綴で提出して下さい。 　＊ ファィル表紙?背表紙に工事名及び会社名を記入して下さい。 別記様式１ （用紙Ａ４） eq \o\ad(競争参加資格確認申請書,　　　　　　　　　　　　　　　　)競争参加資格確認申請書 平成○年○月○日 国立大学法人名古屋大学　 契約担当役　財務担当理事　殿 eq \o\ad(住所,　　　　　　)住所 商号又は名称 eq \o\ad(代表者氏名,　　　　　　)代表者氏名 ?　 　平成２２年１０月８日付けで公告のありました名古屋大学（東山）３号井戸整備工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 　なお、名古屋大学契約事務取扱細則第３条及び第４条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １．入札説明書　記７(３)①に定める施工実績を記載した書面 ２．入札説明書　記７(３)②に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面 ３．入札説明書　記７(3)③に定める契約書等の写し ４．入札説明書　記７(3)④に定める資格の写し 別記様式２ （用紙Ａ４） eq \o\ad(同種の工事の施工実績,　　　　　　　　　　　　　　 )同種の工事の施工実績 　　　　　　　　　　　　　　　　 会社名：　　　　　　　　　　　　　　　 競争参加資格  平成12年度以降に、完成?引渡が完了した深度90ｍ以上の深井戸の新設又は整備工事を施工した実績を有すること。  工 　事 　名 　称 　等  eq \o\ad(工事名,　　　　　　 )工事名  eq \o\ad(発注機関名,　　　　　　 )発注機関名  eq \o\ad(施工場所,　　　　　　 )施工場所 （都道府県名?市町村名） eq \o\ad(契約金額,　　　　　　 )契約金額  eq \o\ad(工期,　　　　　　 )工期 平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日 eq \o\ad(受注形態,　　　　　　 )受注形態 単体／共同企業体（出資比率　　％） 工 事 概 要  eq \o\ad(建物用途,　　　　　　 )建物用途  eq \o\ad(構造?階数,　　　　　　 )構造?階数  eq \o\ad(建物規模,　　　　　　 )建物規模 （㎡） eq \o\ad(工事内容,　　　　　　 )工事内容  （必要に応じて工事の内容を記載させる。）  CORINS登録の有無  有（ＣＯＲＩＮＳ登録番号）　?　無 別記様式３ （用紙Ａ４） eq \o\ad(主任（監理）技術者等の資格?工事経験,　　　　　　　　　　　　　　　　　　 )主任（監理）技術者等の資格?工事経験 　　　　　　　　　　　　　　　　 会社名：　　　　　　　　　　　　　　　 配置予定技術者の従事役職?氏名 ○○技術者　　○○　○○ 法令による資格?免許  （例）一級建築施工管理技士（取得年） 　　　一級建築士（取得年） 　　　監理技術者資格（取得年、登録番号） 　　　監理技術者講習（取得年、修了証番号） 工事の経 験の概要  eq \o\ad(工事名,　　　　　　 )工事名  eq \o\ad(発注機関名,　　　　　　 )発注機関名  eq \o\ad(施工場所,　　　　　　 )施工場所 （都道府県名?市町村名） eq \o\ad(契約金額,　　　　　　 )契約金額  eq \o\ad(工期,　　　　　　 )工期 平成 　年 　月　 日～平成 　年　 月 　日 eq \o\ad(従事役職,　　　　　　 )従事役職 現場代理人、主任技術者、監理技術者等 eq \o\ad(工事内容,　　　　　　 )工事内容  構造?階数?建物規模 （㎡） CORINS登録の有無 有（ＣＯＲＩＮＳ登録番号）　?　無 申請時における他工事の従事状況等  eq \o\ad(工事名,　　　　　　 )工事名