[搜狐网《金融智库》访谈]李玉泉：多种形式服务医疗保障体系建设.docVIP

李玉泉：多种形式服务医疗保障体系建设 ——搜狐网《金融智库》高端访谈 （2011.05.30） 主持人：各位搜狐的网友大家好，欢迎您收看金融智库栏目，今天做客金融智库的嘉宾是人保集团副总裁、人保健康党委书记、总裁李玉泉先生，李总你好。 　　李玉泉：你好。 开业五年已实现连续两年盈利的秘诀 　　主持人：我们了解到，人保健康2010年实现净利润0.54亿，在开业5年就已经连续两年实现盈利。哪些因素促成了人保健康打破健康险公司通常需要8至10年才能实现盈利的国际通常惯例？ 　　李玉泉：有五个方面的因素： 　　第一，是保监会、集团公司的正确领导。 　　第二，就是我们系统上下全体干部员工不懈的探索，积极的创新，大家超常规的努力和付出，这是很重要的一个原因。 　　第三，我们通过这几年不断的探索，对健康险的风险特点和经营规律应该说了解得越来越清楚了，我们有针对性地对健康保险的经营风险采取了有效措施，所以取得比较好的成效。我们在产品开发、承保、理赔、信息技术、客户服务方面，采取了一系列的有针对性的措施。 　　比如说，我们整个系统是大集中——理赔大集中、核保大集中、财务管理大集中，信息技术也是大集中的。另外，我们在承保、理赔方面采取了“三位一体”的风险管控机制。大家都知道，健康险风险管控是最难的，如果风险管控不到位，做得越多亏损越多。我们通过前三年不懈的探索和努力，已经实现了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查” “三位一体”的医疗风险管控机制。 　　这个模式跟传统的经营健康险业务的保险公司是不一样的。其中，“病前健康管理”是指，传统模式只是一个事后报销，而我们现在不仅对整个医疗过程进行监督和管控，更主要的是，对我们的客户进行健康管理，通过客户健康状况的监测、分析、评估，有针对性地提出一些管理的建议和咨询，让他形成一个健康的生活方式，减少疾病的发生，这样以预防为主的健康管理措施，从源头上解决了健康险的理赔风险问题。这些健康管理措施很受客户欢迎，也符合国家以预防为主解决健康问题的倡导。 　　“病中诊疗监控”是指，如果客户没有采取有效的健康管理措施，危险因素多了，最后量变到质变，转化成疾病，必须到医院看，从他进入医院那一刻开始，我们就对整个过程进行监控，通过对医疗行为的监控和干预，减少不合理的医疗行为。 　　“病后赔付核查”是指，客户看完病之后，他要拿着相关单据来公司报销，也可以通过“社保通”、“医保通”等系统，由我们公司跟医院和社保局直接结算，病人出院时，只承担自己所应该承担的那一部分，其他部分我们跟医院来直接结算。在这个过程中，我们要全面细致地审核客户的医疗费用支出，剔除不合理成分；对于疑难案件，要调查核实，控制道德风险。 　　“三位一体”的医疗风险控制机制，有效控制了医疗风险，防止了过度医疗行为，使公司的健康险业务实现了较好的承保盈利。 　　第四，由于中国经济整体向好，资本市场总体上还是不错的，所以我们投资收益的情况也比较好。“十一五”期间，我们公司平均收益率是7.36%，这一块给我们带来较好的收益，或者说给我们连续两年的盈利也做了很大的贡献。 　　第五，艰苦创业的低成本发展策略得到有效的实施。主要表现在三个方面，一是我们公司的组织架构设置跟其他保险公司是不一样，是全面创新的。我们是扁平式的管理，总公司是管理决策中心，省级分公司是销售和管理中心，地市级机构是销售服务中心。我们省级分公司同时还要负责省会城市的市场开拓和业务管理，不设省会城市分公司；扩大地市级机构的业务覆盖范围，原则上不设县区级机构。这样一来，既缩短了机构管理链条、提高了执行效率，又有效地控制了机构建设成本，这个模式跟人家是不一样的。 　　另外，在人力资源配制和管理上，我们控制得非常严，有一套严格的程序。我们提倡一人多岗，一岗多能。一个人要兼几个岗，不是一个萝卜一个坑。编制方面，我们一般新设置的省级分公司只有26个正式员工编制。在管理上是下管两级，和一般保险公司不同，一般保险公司总公司管到省公司，而我们总公司要管到地市级机构。 　　还有一个，在平常的费用成本管控方面，我们采取了很多积极有效的措施，综合费用率呈逐年下降趋势，这几年我们跟其他公司的健康险业务费用率比较，始终处于比较低的水平，比人家大概低两个点左右。 风险管控是实现健康险承保利润的关键 　　主持人：目前业内不少公司的健康险经营尚处亏损阶段，赔付率高是亏损的一个主要原因吗？ 　　李玉泉：如果没有采取有针对性的医疗风险管控机制，肯定亏损的。刚才我讲到目前的健康险一般只针对事后报销进行审核，这么做肯定会亏损的。我们了解到现在行业平均的赔付率大概是在100%左右，有些做的比较好的也是赚钱的很少。 　　我们从成立的第四年，2009年开始，就实现了比较好的承保利润，为什么会有承保利润？也是通过不断的摸索，