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姓 名 性 别 正面免冠照片 （2寸） 民 族 出生年月 籍 贯 出 生 地 学 历 学位 或职称 单位、职务或职业 现 居 住 地 居民身份证号码 有 何 专 长 入 党 志 愿 本人经历（包括学历） 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位、任何职 证明人 何时何地加入中国共产主义青年团 何时何地参加过何种民主党派或共商联，任何职务 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何 何时何地何原因受过何种奖励 何时何地何原因受过何种处分 家 庭 主 要 成 员 情 况 配 偶 姓名 民族 出生 年月 籍贯 学历 参加工作时间 政治面貌 单位、职务 或职业 其 他 成 员 关系 姓名 出生年月 政治 面貌 单位、职务或职业 主 要 社 会 关 系 情 况 需 要 向 党 组 织 说 明 的 问 题 本人签名或盖章 年 月 日 入 党 介 绍 人 意 见 介绍人单位、职务或职业 签名或盖章 年 月 日 介绍人单位、职务或职业 签名或盖章 年 月 日 - 7 -