放射性肺损伤-医学课件课件.pptVIP

放射性肺炎CT * 放射性肺炎CT * 放射性肺炎CT * 放射性肺炎CT 中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征， 肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野 * 放射性肺炎X线 晚期表现为照射野内长条状、 大片状密度增高影，边缘锐利呈 “刀切状”， 同侧胸膜增厚，支气管、 肺门、 纵隔、 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。 * 放射性肺损伤--诊断 诊断放射性肺损伤必须同时具备的条件： (1)既往有肺受照射病史，多发生于从放疗开始后6个月内； (2)CT影像学改变主要为局限在照射区域内的斑片影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变，少数患者除存在照射区域内改变外，同时伴有放射区域外的相应影像学改变； (3)至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一，且上述症状为放疗后新出现或较前加重、或经放疗减轻或消失后重新出现或加重，咳嗽最为常见，其次为气短，轻者为活动后气短，重者平静呼吸时亦觉气短，约半数患者伴有发热； (4)排除上述症状由下列因素所致：肿瘤进展、肺部感染(细菌、真菌或病毒)、COPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、贫血、药物性肺炎等。 * 放射性肺损伤--诊断 其他具有一定价值的诊断参考信息： (1)放射性肺损伤患者的肺部体征多无明显特异性，最常见表现为呼吸音粗糙，其他包括干啰音，湿啰音，呼吸音减低； (2)血象多表现为中性粒细胞百分比高于正常，白细胞总数多无明显升高； (3)C反应蛋白、血清LDH、血沉等可能升高； (4)轻者仅在剧烈活动时测得的动脉血气分析氧分压下降，症状严重者静息时即可能测得血氧分压下降； (5)与疗前基线水平相比，肺功能异常主要表现为弥散功能减低，也可伴有肺容量降低，肺通气功能降低，呼吸频率可能增加。另外，在通气动力学方面，可见肺顺应性降低，小气道阻力增加。 * 放射性肺损伤—分级标准 * 放射性肺损伤的预防 预防比治疗更重要！ 放疗前了解患者一般情况、肺功能、是否行化疗等； 设计放疗计划时，了解并限制正常肺组织所照射的体积及剂量； 放疗中密切观察，如对渐进性的咳嗽、呼吸困难应及时处理，明确诊断。 * 放射性肺损伤的预防 * 放射性肺损伤的治疗原则 根据放射性肺损伤分级标准(CTCAE 4.0) 建议治疗原则如下： 1级：观察； 2级：无发热，密切观察±对症治疗±抗生素； 伴发热、CT上有急性渗出性改变者或有中性粒细胞比例升高，对症治疗+抗生素±糖皮质激素； 3级：糖皮质激素+抗生素+对症治疗，必要时吸氧； 4级：糖皮质激素+抗生素+对症治疗+机械通气支持。 * 放射性肺损伤的治疗-糖皮质激素 (1)糖皮质激素适应证：3级和4级放射性肺损伤伴有发热或CT上有急性渗出性改变的2级放射性肺损伤患者也可考虑使用。 (2)给药途径：激素可静脉或口服给药，首选口服给药。口服给药指征：①3级放射性肺损伤症状稳定后；②3级放射性肺损伤无明显缺氧；③2级放射性肺损伤伴有发热。静脉给药指征：①症状急性加重；②静息下明显呼吸困难；③缺氧；④高热；⑤CT显示渗出改变明显；⑥4级放射性肺损伤。 * 放射性肺损伤的治疗-糖皮质激素 (3)糖皮质激素种类的选择：推荐包括口服强的松、地塞米松或静脉地塞米松、甲强龙。优先推荐口服强的松。地塞米松起效快，抗炎效力强，在症状较重或病情较急时推荐静脉使用地塞米松；但因地塞米松对下丘脑一垂体一肾上腺轴的明显抑制作用，不适宜长疗程用药，在呼吸困难明显好转或3级放射性肺损伤患者症状稳定到2级后(一般静脉用药时间1～2周)应换成等效剂量的强的松再逐步减量。甲强龙在肺泡中浓度较其他激素高；达峰时间是地塞米松的1/10～1/20；对下丘脑—垂体一肾上腺轴的抑制作用仅为地塞米松的1／10，与强的松近似。但在放射性肺损伤治疗中，尚无将甲强龙与地塞米松或强的松进行比较的研究。 * 放射性肺损伤的治疗-糖皮质激素 (4)激素剂量：根据病情轻重，以及症状控制情况调整个体化给药。换算成强的松等效剂量，通常情况下，推荐的糖皮质激素初始剂量30～40 mg／d，分2次口服。按照该等效剂量足量给药2～4周若症状和胸部影像明显好转，并且症状稳定1周以上，可开始逐步减量。每周减量10～15 mg强的松，观察病情变化，若减量太快致症状反跳，排除由感染所致后，需将剂量调回前一有效剂量，延长该剂量使用时间，减缓减量速度。使用总时间达4～6周。 * * 放射性肺损伤的治疗-抗生素 抗生素的使用 (1)适应证：3级、4级，症状严重的部分2级放射性肺损伤。 (2)种类选择：若无明显感染证据，抗生素主要用于预防感染，尤其是在激素应用的同时，建议使用非限制性抗生素。若临床考虑合并感染，建议行病原学检查，如痰涂片、痰培养或血培养。依照抗生