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健康咨询记录本 记录时间：　　　　年　　月　　日 姓名：　　　　　　　　性别：　　　　　　　　　　　　　电话： 地址： 身高：　　　　　　　　体重：　　　　　　血型：　　　　　　　　年龄： 婚否：　　　　　　　　子女：　　　　　　节育方式： 曾经进行重大手术： 曾经患过重大疾病： 生活形态 饮食习惯： 运动喜好： 睡眠品质： 精神压力 居家环境： 饲养动物： 生理状况框 妇科疾病： 经前症候群： 周期： 血压： 目前的身体状况：有的“√”　没有不填 泌尿系统 腰酸背痛（　）　　　　　　记忆力减退（　）　　　　　头发易脱落，白发（　） 关节炎（　）　　　体内湿气重（　）　　月经不调（　）　　颜色暗有血块（　） 痛 经（　） 子宫肌瘤（　）　　卵巢囊肿（　）　　 妇科疾病（　） 解毒系统 肩颈僵硬（　）　　乳房胀痛（　）　　头晕头痛（　）　　手脚发麻，抽筋（　） 易疲劳（　）　　视力模糊（　）　 青筋暴露（　）　　贫 血（　） 乳腺炎（　）　　月经量减少（　）　小叶增生（　）　 血毒性暗疮（　） 消化系统 胃胀气（　）　　冷饮后胃不舒服（　）　　消化不良（　）　　乏　力（　） 皮肤松弛下垂（　）　　吸收功能减退（　）　　便　秘（　）　　喜欢思考（　） 呼吸系统 长　痘（　）　　鼻子黑头（　）　　皮肤脆弱（　）　　易感冒（　）