学校工作场所重大灾害案例报告4.PDFVIP

學校工作場所重大災害案例報告 4 電機系研究室 電源線安裝錯誤導致火災 一、 摘要： 某大學電機系研究室電源線安裝錯誤導致火災 二、災害發生經過及現場概況： 某大學電機系研究室於 92 年 X月 X日凌晨1點40 分左右發生火警，1時55分消 防隊抵達，2時5分控制火勢，2時30分左右撤離。火警初期，該系師生即到現場進 行通報及疏散同學工作。然因當時已濃煙密佈故無法以現場滅火器搶救，致使災情變 大，雖無人傷亡但財物損失高達200萬元左右。經該校環安中心會同消防局鑑定人員 於 X月 X日現場堪驗，初步鑑定本次火災係研究室窗型冷氣機之電源線安裝不當所 致。同日產險公司來現場會勘初估火災損失約15-20萬元，如含滅火時水損部分則達 200萬元左右。X月 X日持續現場清理工作及研擬重建工作，並要求各研究室加強安 衛教育，並儘速建立實驗室安衛檢查制度。 三、災害原因分析： 綜合分析 1.直接原因：電源線安裝錯誤導致火災 2.間接原因： 不安全狀況：冷氣機電源線長度不足，在跨接時僅用兩倒勾方式相連（未 用壓接、焊接或連接插座） ，並將電源線塞入冷氣機殼子下方，再以海 綿及膠布封住，由於電源線接觸面積不夠，接點電阻變大，致使兩條 隔離之電線短路，引燃其包覆之海綿及冷氣機下方桌面上之書本等易 燃物。 不安全動作：火災發生時，有研究生在隔壁室內，因不會使用滅火器，致在第一時 間時未予滅火而使災情擴大。 3.基本原因： (1) 對電氣火災危害認知不足。 (2) 對電氣設施施工未訂定安全上之施工及驗收標準程序書。 (3) 缺乏安全衛生教育訓練，導致不會使用滅火器。 四、防災對策： 針對這次事故進行調查分析後，提出下列幾點防災對策供作參考： 1. 應建立電氣設施施工之安全驗收標準程序書，並加以落實。 2. 對前述包商所承攬之電氣設施，應依所訂之安全驗收程序書全面地逐項加以查核。 3. 應落實全校師生之消防教育訓練工作。 4. 火災現場及受波及建物內之電氣線路安全性應加以確認，如有疑慮應全面加以更 新。 5. 因現場以水滅火，故在復工送電前，要特別注意是否有感電之情形 6. 對電氣承攬商應訂定承攬資格，並訂定其應遵守之相關 SOP 。 現場災害調查照片 學校工作場所重大災害案例報告 10 某教授研究室冷氣機內機件腐蝕導致起火 一、 摘要： 某大學某系館內同學發現某教授研究室從窗戶冷氣機處及門縫發出濃煙，可能發 生火災，發生原因主要係受鹽分影響，致冷氣機內機件腐蝕導致起火。 二、災害發生經過及現場概況： 某大學某教授研究室於 93 年 X月 X日 20時因從窗戶冷氣機處及門縫發出濃煙， 該系館內同學立即向校內駐警隊報案。駐警隊 2位同仁隨即同時通知消防隊並疏散館 內人員撤離，依該校災害緊急應變程序通報校內各單位，數分鐘後消防車到達消防人 員逕行撲滅（約 19:30），同時校長到達現場，隨後消防局鑑識小組人員進入現場進行 災害鑑識。隨後總務處環安組長、事務組長、系主任、軍訓室教官、消防及水電業務 承辦人員陸續到達現場，協助清理及善後事宜； 23:30時動員館內十幾位研究生進行四 樓現場附近地板清洗及相關善後工作，並會同事務組、環安組、駐警隊人員封鎖電梯 及部份電源停用，以策安全。 三、災害原因分析： 綜合分析 1.直接原因：電氣火災。 2.間接原因： 不安全狀況：可能受鹽分影響，致冷氣機內機件腐蝕，以致起火。 不安全動作：未適時維修冷氣機，有異味時未及時進行查核。 3.基本原因： 電氣及消防安全管理不夠周延。 實地訪查發現： 1. 該研究室旁之學生研究室內研究生表示，火災發覺前數小時就有人聞到異味，但 誤以為是該館四樓某些房間之新刷油漆後所逸散油漆之味道。因警覺性不夠而未 逐室檢查，致不幸導致火災。 2. 據該校環安人員表示，火災發生時，該館控制室之火災受訊總機之紅燈確實有啟 動（有照片為證） ，但不知何故其警報器開關在火災前已被人關掉，故在火災發生 初期警示鈴聲未響。此乃導致火災濃煙流竄到五樓研究室時，才為在該室內之學