心脏超音波对评价感染性心内膜炎伴演之角色-TaiwanSocietyof.PDFVIP

心臟超音波對評估感染性心內膜炎伴演之角色 張念中 畢偉楓 施俊明 王鋒杰 1 李垣樟 2 許重輝 3 林美淑 4 台北醫學大學附設醫院 內科部心臟內科 1 胸腔內科 2 感染科 3 核子醫學科 4 台灣大學公共衛生學院 流行病學研究所 摘 要 評估感染性心內膜炎 ( Infective Endocarditis ；簡稱I.E 心內 ) 時心臟超音波 ( 簡 稱：心超)的角色有 2 ：診斷及追蹤。臨床遇到不明原因發燒之病患不管有無心雜 音一定要懷疑可能是 I.E. ，而需進一步求診斷。 杜克診斷基準已將心超列入主 要之診斷基準。贅疣的檢出率為 60∼70％。實施經食道心超之重要時機是一般的 經胸壁心超無法確診，但臨床仍懷疑時，或雖已確診，但要評估是否有心內併發 症時。而當有心內併發症時多為手術時機。追蹤乃配合臨床症狀及治療經過做評 估。而且包括評估病態變化、手術時機，尤其是活動期對贅疣大小的變化及瓣輪 部膿瘍擴展情況之評估最具價值。 關鍵詞：感染性心內膜炎 ( Infective endocarditis ) 心臟超音波 ( Echocardiology ) 經食道心超 ( Transesophageal echocardiography ) 前言 感染性心內膜炎 ( Infective Endocarditis ；簡稱I.E ) 指心內膜，尤其是瓣膜及其 支持組織發生細菌感染巢，造成敗血病 ( 症 ) 。症狀有三，即發炎症狀、心症 狀及栓塞症狀。依基礎疾病、誘因、起源菌之不同而有不同臨床表現。活動期為 預防併發症，有時須考慮手術，但活動期做手術與早期人工瓣膜置換術後是否再 發生 I.E.有密切關連。因此，手術最佳時機很重要，但也很難決 定。非活動期則 依瓣膜症的重症度決定手術與否。因為這些決 定是否需要手術之評估很重要，也 使得 心臟超音波(簡稱：心超)在 I.E.佔重要的地位 。 心超扮演的角色 心超是診斷之主要基準 ( major criteria ) (Duke ) 。包括I.E.病變之診斷、I.E.造成 血行力學變化之評估、及基礎心疾患之診斷、治療方針的決 定及治療後效果之評 估。心內膜炎病變之檢查 ，包括感染部位及其擴展情況、贅疣 ( vegetation ) 的 檢出。基礎疾患的診斷，包括先天性心疾患、瓣膜症 ( 風濕性、退化性 ) 、人 工瓣置換術後等 。嚴重合併症之診斷，包括栓塞之危險性(贅疣的大小、附著部 位 、形狀 ) 、難治心衰竭 、難治感染巢。此外 ，心超的角色包括血行力學異常程 度之評估。 贅疣的檢出及其注意點 檢出率 60∼70％1 。 一、部位及擴展 在整片瓣葉 ( leaflet ) 的任何部位皆可能形成，但在瓣尖最多，會侵犯複數的瓣 膜，故 須對所有瓣膜仔細觀察 。常見的僧帽瓣贅疣多在左 心房側 。大贅疣有時會 隨收縮 及舒張期在左 心房及左心室間擺動。新的贅疣亮度低 ，且邊緣不規則 。右 心的 I.E 以三尖瓣侵犯為主。肺動脈瓣贅疣多因先天性心臟病或因導管留置造成 的。發生頻率較少的位置是心室中隔 、心房壁、主動脈壁、手術的補片 ( patch ) 上 。特別易見於有異常噴流 ( jet ) 射到的部位 ，要仔細觀察 。例如噴流為主動 脈逆流時，主要發生在 心室中隔 、僧帽瓣前尖左心室側 、或腱索上 。如果是僧帽 瓣逆流時，主要發生在左 心房壁或僧帽瓣之左心房側 。心室中隔缺損時，主要發 生在右 心室流出路的右心室內壁上 、肺動脈瓣、三尖瓣下方右心室側 。人工瓣置 換術後，生体瓣多在瓣膜及瓣輪部，金屬瓣則在瓣輪部 易造成 perivalvular abscess 。有時甚至沒有贅疣，但有潰瘍 易造成瓣瘤或瓣 穿孔 。 二 、性狀 為塊狀或可動之細條鈕狀，常因高頻率振動，在 M-mode 上呈粗毛型態 ( shaggy patt