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屏東縣力社國小介入性輔導個案資料表 個案姓名： 　 　性別： 　　 年級：　 　 監 護 人 關係 聯絡方式 接案老師 派案狀況 　　█新開案　　　　　□舊案重開　舊案案號：　　　　　　　　 個案問題類型 (請註記) 請填寫類別代碼： 拒學/中輟 自傷/自殺 藥物濫用 性侵/性騷擾 家暴/兒虐 哀傷/失落 家庭/親子 情緒困擾 人際困擾 學習困擾 異常行為(符合DSM-IV診斷，如：過動、緘默、焦慮、憂鬱等) 偏差行為(如：暴力、說謊等等) 其它(請註明)： 晤談次數 晤談日期 晤談時間 晤談人次 備註 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 備註： 屏東縣力社國小介入性輔導初次晤談表 案號: 個案姓名: 性別: □男 □女 年級: 年齡: 歲 接案日期: 年 月 日 監 護 人: 關係: 聯絡電話: 主述問題： 家庭圖 背景資料：（包括身心發展史、家庭生活、學校生活） 問題分析與概念化： 輔導目標： 五、輔導計畫：(如晤談記錄表