事故树分析案例培训 参考.pptVIP

轮南作业区轮一联合站* 事故WHY—TREE 分析法 一种根本原因的分析方法 时 间：20XX年X月X日 地 点：某办公室 单 位：油气工程研究院 事件经过：20XX年X月X日X点X分，金某在办公室办公时听到日光灯处“啪”的一声，紧接着发现办公室顶上的一盏日关灯左端冒烟，并有小股火苗。金某立即关闭电源并从楼道拿来干粉灭火器实施灭火，火被及时扑灭。经检查，日光灯灯管镇流器烧毁，没有其它财产损失，人员未受伤。 事件性质：设备事件？ 安全经验分享 WHY-TREE的九个步骤 收集证据 描述、定义故障 介绍WHY TREE的方法 筛选 假设 核实 确定根本原因： 整理 WHY TREE（原因树） （重新确认分析的正确性） 9. 事故的改正和预防措施 一般故障可以定义为（例）： ■某设备损坏造成紧急停车； ■承包人工人从高处跌落受伤； ■某成品仓库着火； ■某化学品泄漏… 案例分析 “日光灯灯管镇流器端起火” 1、描述、定义故障（确定顶上事件）—第1层 案例分析 （1）把故障发生时所看到的，听到的，感觉到、闻到和通过仪器检测到的现象或存在的事实记录下来； （2）经过现场勘查、询问当事人及调查发现的失效部件。 2、收集证据（确定现象或原因事件）—第2层 “硅钢片有黑色烧焦痕迹” “镇流器有瞬间异响及发光现象” “灯管镇流器侧线圈封闭烧焦” “漆包线的绝缘漆