、肿瘤的内科治疗—王哲海(山东省肿瘤医院).doc

肿瘤的内科治疗 山东省肿瘤医院 王哲海 内科肿瘤学（medical oncology）是一门正在发展中的学科，其主要任务是应用药物、内分泌、生物和基因治疗手段为肿瘤患者服务。在过去半个世纪，肿瘤内科治疗已经建立了一些重要的生物学和药理学概念，包括治疗的靶点，肿瘤的敏感性和细胞的异质性，药物的给药途径、方法、剂量强度及宿主因素对疗效的影响以及综合应用化疗、内分泌治疗、生物治疗等所取得的成功。这些概念可以作为进一步深入理解主要影响肿瘤细胞增殖的内科治疗的基础。而肿瘤研究的各个领域所取得的进展如肿瘤生物学、新抗肿瘤药物和新机制、化学预防、单克隆抗体、分子生物学研究等都必然会进一步促进内科治疗的进展。 肿瘤内科治疗的发展 内科治疗的历史回顾 二战后，Gilman和Philips发表应用氮芥治疗淋巴瘤取得惊人的疗效，被认为是近代肿瘤化疗的开端。但氮芥已用于临床的药物如氨基蝶呤、巯嘌呤当时只用于血液学肿瘤，疗效也有限。这时发展的新药大多是随机筛选通过动物移植性肿瘤寻找的。直到1957年根据一定设想，Arnold合成了环磷酰胺，Duschinsky合成了5-氟尿嘧啶，并在临床上取得相当成功，对有些实体瘤有一定疗效。肿瘤化疗受到更广泛的重视。虽然这些药物的作用机制通过后来的研究并不完全符合最初的设想，但无论如何这是根据一定理论而合成的有效抗肿瘤药物，因之被认为是肿瘤内科治疗的第二个里程碑。 20世纪70年代初进入临床的顺铂和阿霉素由于适应证更广，疗效有了进一步的提高，被认为是肿瘤内科前进中的第三个里程碑。这时，由于经验的积累，肿瘤内科治疗在睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤和儿童白血病治疗方面已能取得了根治性疗效。所以，人们不再把内科治疗只当成姑息性治疗手段，而是追求根治。虽然内科治疗迄今还未能治愈多数晚期肿瘤患者, 但根治的概念已被普遍接受，而且是指导临床取得成功的原则之一。 近十几年来作用机制新颖的几种抗癌药进入临床，最重要的是抑制微管蛋白解聚的紫杉类和拓扑异构酶抑制剂喜树碱衍生物。同时，由于多药耐药基因的发现，生物治疗和基因治疗在临床上取得了一定成功，使得肿瘤内科治疗更为丰富多彩，成为学术界最活跃的一个研究领域。而更重要的是，人们对影响疗效的内在因素-肿瘤细胞免疫和抑癌基因等的认识也愈来愈深入，在辅助治疗如造血因子的输注和化疗所致严重呕吐的成功治疗，对化疗剂量强度的掌握，化疗后病人骨髓功能和内在抗病能力的恢复等方面也都积累了一定经验，使得治疗更为合理。进入新世纪以来，根据肿瘤的基因、受体和激酶而发展的靶向治疗使得疗效较大幅度提高而且更为个体化。这无疑是新世纪内科肿瘤学发展的重要方向。 肿瘤内科治疗的水平 肿瘤的内科治疗已经渗透到肿瘤治疗的各个方面，根据不同的治疗作用和目的，可以将肿瘤的内科治疗大体上分为：根治性治疗、辅助/新辅助治疗、姑息性治疗和预防性治疗。 根治性治疗 目前通过单纯化疗可以根治的肿瘤包括有滋养细胞肿瘤、肇丸生殖细胞肿瘤、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、儿童急性淋巴细胞自血病、儿童神经母细胞瘤以及Wilm’s瘤等。通过内科治疗可以使少部分患者获得治愈的肿瘤有急性粒细胞白血病、成人急性淋巴细胞白血病、骨肉瘤等。 单纯化疗能够根治的肿瘤均为化疗敏感性肿瘤。这一类肿瘤往往起源于较原始的细胞，或者肿瘤细胞增殖周期短、处于增殖周期细胞的比例较高。可根治肿瘤的治疗策略已向两极发展，一方面可以通过加大化疗药物的剂量强度，甚至是高剂量化疗联合造血干细胞移植的方法，提高难治和耐药患者的治愈率，例如敏感复发的恶性淋巴瘤，急性淋巴细胞白血病等；另一方面，在保证治愈率的前提下，尽量降低治疗强度，减少治疗带来的远期毒性，如减少霍奇金淋巴瘤和肇丸生殖细胞肿瘤的化疗周期数或放疗剂量等。 辅助/新辅助治疗 辅助性治疗包括局部治疗前的全身治疗和局部治疗后的全身治疗两部分。 一般将前者称为新辅助治疗，后者称为辅助治疗。随着肿瘤综合治疗理念的确立和内科治疗有效率的提高，辅助治疗成为肿瘤内科治疗的重要组成部分，其中辅助化疗的研究最多、进展最快。正因为辅助化疗的参与，进一步提高了某些肿瘤可手术患者的治愈率，延长了术后的无复发生存时间；同时，新辅助化疗也使得一些无法手术切除的患者，获得了手术切除的机会或者缩小了手术范围。 从内科治疗刚刚起步的20 世纪50-60 年代开始，辅助化疗就是内科治疗研究的重点之一。当时在手术后引入辅助化疗，是因为观察到体积小的肿瘤比体积大的肿瘤对化疗更加敏感，而在通过手术或放疗的方式减少肿瘤负荷后，有可能提高化疗的敏感性、延长患者的生存时间。初期有关辅助化疗的临床研究主要集中在胃肠肿瘤、肺癌和乳腺癌，由于当时的细胞毒类药物对不同肿瘤的敏感性不同，仅乳腺癌患者的术后辅助化疗获得了阳性的结果。近20 年来，随着新的不同作用机制的细胞毒类药物的出现，肺