接种告知书.doc

　 沈阳市预防接种告知书 沈阳市疾病预防控制中心 目　　录 正面：1、一类疫苗（免费疫苗）接种告知书 二类疫苗（自费疫苗）接种告知书 背面：1、家长顺知 ２、国家免疫规划疫苗程序 ３、接种前后应注意的问题 ４、常见接种相关知识问答 预防接种知情同意书（重组乙型肝炎疫苗） 各位家长： 您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。 接种重组乙型肝炎疫苗（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。 乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗的任何成分，包括辅料以及甲醛过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3、对未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应： 接种后24小时内，在注射部位可能感到疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。 2、罕见不良反应： （1）接种者在接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。 （2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。 （3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。 3、极罕见不良反应： （1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。 （2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。 （3）过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。 注意事项： 1、注射后应在现场观察至少30分钟。 2、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针，对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接种医生询问记录（健康状况、接种禁忌等）： 接种医生意见或建议： 医生签字 ，日期 。 辽宁省卫生厅 辽宁省疾病预防控制中心 （注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。） 预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸） 各位家长： 您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。 脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。 以下情况慎用： 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 以下情况禁用： 1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。 2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。 3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。 可能发生的不良反应： 1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。 2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。 注意事项： 1、接种后应在现场观察至少30分钟。 2、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。 4、免疫缺陷或患有肛周脓肿等免疫功能低下者，不能服用脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，可自愿自费接种脊灰灭活类疫苗。 预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。 请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。 儿童姓名： ，家长姓名： ，日期： 。 接