围产期心肌病专题培训精选.ppt

临床病例讨论 荆州市中心医院妇产科 病例 患者33岁，因孕39+6周 ，见红1+小时，不规则腹痛1小时于2014年3月19日下午5时入院。未定期产检，既往无心脏病史。 入院查体：体温：36.5℃，脉搏：104次/分，呼吸：20次/分，血压：126/90mmHg。神志清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音增粗。腹隆起，无压痛及反跳痛，可扪及宫缩，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢水肿+，余无异常。产科检查：宫高:36cm，腹围：98cm，胎心132bpm，先露：头，半定。 入院时血常规示血红蛋白92.2g/l，红细胞压积28.7%,余大致正常。尿常规示隐血1+，尿蛋白2+，余大致正常。肝功能示白蛋白22.2g/l，总蛋白50.4g/l。 入院后血压有逐渐升高趋势，晚11时最高170/100mmHg，给予硫酸镁解痉治疗，用药半小时，患者出现烦躁，胸闷，不能平卧，停用硫酸镁，给予拜新同降压及镇静治疗，患者仍不能入睡，3月20日上午8时查房后决定立即行剖宫产术。患者麻醉时开始出现咳嗽、胸闷、气喘等不适，渐加重不能平卧，需端坐呼吸，干咳无痰。查体：Bp：180/120mmHg，SpO2：72%，给氧后85%,P:140次/分，双肺可闻及明显湿啰音，胎心率145次/分，律齐。 立即给予强心、利尿处理，在腰硬联合麻下行剖宫产术，娩一活女婴，术中患者血压波动在66/48-170/98mmHg左右，给氧状态下血氧饱和度维持在82-95%，术中出血约400ml，补液1000ml，导尿300毫升，色清亮。术后转ICU 术后患者较烦躁，呼吸急促，口腔内大量粉红色泡沫痰，氧饱和度40-85%，查体：体温：36.7℃，脉搏：150次/分，呼吸：33次/分，血压：180/99mmHg。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心律齐未闻及病理性杂音，双肺呼吸音增粗，可闻及广泛湿性罗音。 3月20日血常规：WBC 21.79*10^9/l N% 85.1% HB 94.0g/L 。肝功：ALB 19.2g/L，前白蛋白79.9mg/l，总蛋白 45.5g/l。 心肌酶谱 肌钙蛋白 0.12ug/L 肌红蛋白 142.2ug/L。心脏彩超示：左房左室相对增大（LA 3.5cm，LV 5.0cm）EF 40%,左心增大伴二尖瓣轻中度反流。三尖瓣轻度反流，左心功能减低。胸片示：双肺感染。心电图示：窦性心动过速，T波异常。3月21日PCT 2.63ng/ml。 入住ICU后予以气管插管，机械通气（呼吸机条件SIMV参数 10cmH2O，PEEP 20cmH2O,PS15cmH2O，氧浓度100%），抗感染（萘芙西林+甲硝唑），强心，利尿，维持水电解质平衡。患者发热38.8℃，3月22日改头孢地嗪，共4天，3月24日呼吸机条件下降SIMV（参数 PS 13cmH2O PC 15cmH2O，PEEP 12cmH2O,氧浓度40%），3月24日夜间体温最高40.6℃，心衰肺水肿发作，呛咳明显。抗生素换用泰能共9天，并加用激素。3月26日加用阿奇霉素，共5天。 3月26日全院会诊考虑诊断：“1.妊娠期高血压综合征 重度子痫前期 2.围产期心肌病 急性左心衰竭 3.妊娠期糖尿病 4. 低蛋白血症 5.剖宫产术后 胎盘植入” ，调整治疗方案，给予强心利尿，加用万爽力营养心肌治疗。3月27日肺炎9项有阳性结果，加用抗病毒达菲。4月3日降阶梯治疗，换用哌拉西林他唑巴坦。 4月10生命体征平稳，拔除气管插管。 转入心内科给予扩管、抗血小板、改善循环、调脂、消炎补液、利尿、营养心肌等对症治疗。 治疗17天，病情基本控制出院。 出院情况：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，HR:96bpm，律齐，心音可，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。肺功能检测示重度限制性肺通气功能障碍。 讨论 患者表现出来的烦躁，胸闷，不能平卧、心慌、气急等不适实际上是心衰的早期表现，患者在32周心脏负荷很高的时候没有出现明显的心衰表现，而是在39周分娩前后出现，应该不是心脏基础疾病引起的，而主要考虑是由妊娠所引起。 其常见的原因有：妊娠期高血压性心脏病，围产期心肌病，医源性心衰。 讨论 患者入院时没有明显的血压升高，而心衰的诱发因素是补液过多，当然硫酸镁也可引起或加重肺水肿，但这类心衰主要表现为心脏舒张功能不全。往往不伴有心脏扩大，而该患者有心衰症状，心衰不易控制，心脏无明显瓣膜疾病，心脏大小处于正常上限，肌钙蛋白0.12/μL。应符合围产期心肌病心衰。 讨论 患者血压升高，水肿、贫血、低蛋白血症。化验结果支持存在营养不良因素，发病在围产期，故围产期心肌病心衰的诊断是确切的。 鉴别诊断 1.高