急性脑梗死的溶栓治疗及研究进展课件精选.pptVIP

* 1.对经过选择的能够在发病后3小时内开始治疗的AIS患者，推荐进行rt-PA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg；I级推荐，A级证据）。 * 2.除出血并发症外，还应警惕血管性水肿这一潜在副作用，其可导致部分性气道梗阻（I级推荐，C级证据）。 * 3.对使用降压药后血压安全降低的患者可行rt-PA治疗，但在开始治疗前，要评估血压的稳定程度（IIa级推荐，B级证据）。那些血压升高到必须持续静脉硝普纳治疗患者的血压可能不够稳定，不适合行rt-PA治疗。而且，大部分血压显著升高者，难以达到既充分降压治疗又刚好满足3小时时间窗的要求。 * 4.卒中发病时有癫痫发作的患者，只要能肯定其神经病缺陷是卒中所致而非癫痫发作后状态，仍可进行rt-PA治疗（IIa级推荐，C级证据）。 * 5.不推荐静脉使用链激酶治疗（III级推荐，A级证据）。而且，除临床试验外，也不推荐静脉使用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶，尿激酶或其他溶栓药物（III级推荐，C级证据）。 * 二.动脉内溶栓治疗AIS * 静脉内溶栓治疗最大缺陷是治疗时间窗过于狭小，由于静脉内rt-PA治疗后血栓溶解的速度缓慢（≥1小时），对于大血栓阻塞近端脑动脉所引起的AIS疗效很差甚至无效。静脉溶栓所带来的脑出血和全身出血的风险不容忽视。 * 动脉内溶栓治疗不仅对血栓进行局部治疗，可在病灶局部瞬间形成高的溶栓剂量，降低了全身出血并发症的风险。 * 在一组69例接受足量rt-PA（0.9mg/kg）静脉溶栓无效的AIS患者，给予动脉内溶栓，对治疗的安全性和有效性进行研究。患者平均年龄为60±13岁，55%为男性，治疗前基线NIHSS评分中位数18（6—39），静脉内rt-PA治疗开始时间为AIS后124±32分钟；动脉内溶栓治疗开始时间为288±57分钟。 * 研究结果：50例（72.5%）血管再通，38例（55%）转归良好（回家或住院康复），4例(5.8%)发生有症状脑出血（3例为致死性）。该研究提示动脉内溶栓比静脉内rt-PA溶栓更安全，血管再通率高，临床转归良好。 * 我国“九五”攻关,UK动脉内溶栓治疗AIS，剂量为50-75万IU，血管再通率达84%。 * 动脉内溶栓的时间窗和局限性 * AIS后3小时内给予静脉内溶栓治疗，可实现血管再通，改善患者的转归，要在这个狭小的时间窗内完成治疗，通常十分困难。 * 动脉内溶栓可克服上述的局限性，可使时间窗扩展至6小时，如果再辅以血管内取栓装置，激光或超声血块溶解术，则可将成功介入的时间窗进一步扩展至8小时。但是动脉内溶栓主要担心是治疗延迟（3小时）很可能导致梗死向出血转化。 * 动脉内溶栓治疗涉及到多学科的专业治疗小组，这需要对医疗资源进行整合。同时操作前准备和操作过程均可导致治疗时间的延误，抵消血管再通带来的临床效益。此外，介入导管并非总能达到需要治疗的部位。 * 动脉内溶栓治疗潜在风险包括血管内装置造成的机械性血管损伤；对比照影剂、放射线或溶栓剂的毒性；血管内装置与患者血管腔和血液之间的相互作用。上述因素均可促进血栓形成、栓子形成或出血。因此，在进行动脉内溶栓治疗前，需对上述因素加以权衡，并尽量减少这些因素，降低发生潜在并发症的风险。 * 美国指南对动脉内溶栓治疗推荐意见 * 1.对不适宜静脉rt-PA治疗和MCA闭塞的严重卒中患者，发病时间在6小时内，可在慎重选择后进行动脉溶栓治疗（I级推荐，B级证据）。 * 2.动脉内溶栓治疗必须在能够进行脑血管造影和有资质的卒中中心进行，并要求这些医疗中心的治疗医师有丰富的介入治疗经验（I级推荐，C级证据）。 * 3.对存在静脉内溶栓禁忌症（如近期手术）的患者，选择动脉内溶栓是合理的（II级推荐，C级证据）。 * 三、静脉内与动脉内联合溶栓治疗AIS * 卒中介入治疗试验（IMS）对80例基线NIHSS评分≥10发病3小时内的AIS患者，首先给予静脉内rt-PA治疗(0.6mg/kg,最大60mg，持续30分钟）后，再在血栓处经微导管追加22mg的rt-PA，持续时间2小时或至血栓溶解止。 * 所得结果与NINDS-rt-PA卒中试验进行历史对照。结果：IMS组3个月死亡率16%，低于NIND-rt-PA卒中试验的安慰剂组（24%）和治疗组（21%，）但无统计学意义。IMS组3个月的转归不仅显著优于NIND-rt-PA卒中试验安慰剂组，而且也优于NINDS-rt-PA卒中试验治疗组（OR≥2.0）。 * 谢 谢！ 今天大家共同学习缺血性卒中的抗栓治