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附表1 贫困精神病人免费服药审批登记表 县（市）区 年度 姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 联系 电话 出生 年月 身份 证号 残疾 证号 家庭 地址 邮政 编码 疾病诊断 诊断机构 名称 监护人姓名 与患者 关系 电话 监护人家庭住址 邮编 家庭 经济 状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □ 2农村领取社会救济金 □ 3家庭经济困难 □ 户 口 类 别 农业户口 □ 非农业户口□ 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 □ 2.享受农村合作医疗 □ 3.享受医疗救助 □ 4.享受其他医疗保险 □ 5.无医疗保险 □ 监护人 申 请 申请人： 日期： 精防医生 推荐人： 日期： 居委会（村）意见 审核人： 公 章： 日 期： 乡镇(街道) 残联 意见 审核人： 公 章： 日 期： 定点 医疗 机构 意见 审核人： 公 章： 日 期： 县（市） 区残 联 审批 意见 审核人： 公 章： 日 期： 附表2 贫困精神病人免费服药申报名单汇总表 序号 患者 姓名 性 别 身份证号 残疾证号 疾病 诊断 诊断机构名称 监护人 姓名 与患者关系 家庭经济状况 患者家庭详细住址 监护人联 系电话 备注 享受低保 农村领取社会救济 家庭经济困难 县（市）区残联（盖章） 定点医疗机构 （盖章） 填表人 目负责人 填表日期 注：1、本表由县市区残联填写，会同定点医疗机构确定审批后加盖两单位公章，报市残联康复处纸质和电子表各一份 2、填写“家庭经济状况”时可在选中项划“√”表示。家庭住址要将县（市）区、街道办事处、居（村）门牌号填写清楚。 附表3 贫困精神病人医疗救助登记汇总表（200 年度） 县（市）区（盖章） 填表人 目负责人 填表日期 救助卡编号 患者 姓名 性 别 身分证编号 发放药品医院 疾病 诊断 救助药品名称 报销药品经费（元） 发放药品形式 服药 疗效 评估 是否继续免费 服药 患者家庭详细住址 监护人 姓名 联系 电话 备注 门诊 取药 送药 上门 注：1、本表由各县（市）区残联填写，一式两份，一份报市残联，一份连同年度救助药费单据和处方复印件一并存档备案。 2、表内容要求如实填写，字迹清楚，不得缺项漏项。其中“发放药品形式”应对选项栏中划“√”表示；“药品名称”要填全称不得简称；“服药疗效评估”、“是否继续服药”栏依据附表3中“年度评估”和“建议”内容填写，“改善很多”和“稍有改善”的，在“服药疗效评估”栏中划“√”，“没变化”和“有所下降”的，在此栏中画“×”；“继续免费服药”的，在“是否继续免费服药”栏中“√”，“取消免费服药”的，在此栏划“×”。 附表4 贫困精神病人医疗救助卡 县 编号： 姓名 性别 照 片 年龄 电话 疾病名称 诊断医院 家庭地址 就诊医院 核发单位（章） 就 诊 记 录 日期 药品及剂量 金额 签字(章)