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根据重症CAP主要临床特征：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organ dysfunction)，建立了一个适用于重症CAP的PIRO评分系统。 PIRO重症CAP需入住EICU的标准及相关危险程度 早期识别细菌和病毒感染 CRP是一种急性时相反应蛋白，半衰期为19h，由细菌等病原体刺激巨噬细胞产生白细胞介素6等炎性分子，这些炎性分子刺激肝脏细胞合成CRP。在正常情况下，CRP以微量形式存在于健康人血清中，当病原体感染引发炎症反应或组织发生损伤后，其浓度迅速上升，一般于4~6h即可升高，36~50h达高峰，细菌感染CRP可达40~200mg/L，而病毒性感染CRP大都在10~40mg/L，因此，可将CRP作为鉴别细菌或病毒感染的指标。根据大规模临床验证，可采用CRP 40mg/L作为细菌感染的界值，但也有人认为或CRP20mg/L可考虑为细菌感染。若定为CRP20mg/L，敏感性提高，但特异性降低。 PCT是一种由116个氨基酸组成的、无激素活性的降钙素(Calcitonin,CT)的前肽物。PCT可作为全身性细菌感染的生物标记物，在非细菌感染时不升高，在局部细菌感染时也不升高15。 二、急诊CAP的整体治疗方案 CAP整体治疗方案是良好预后的重要保证。临床治疗过程中一方面强调对病原体的控制或清除，另一方面也需注意调节患者的免疫状态，器官功能支持，营养支持等。 我国《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》针对不同患者给予明确用药建议，目前常用的抗菌药物包括：β-内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类。 严重感染时，机体处于一种复杂的免疫紊乱和失衡状态。相应的免疫治疗也不应只强调一个方面，而在于重建严重感染患者的免疫平衡稳态。因此，免疫调节主要在于上调或下调患者免疫水平，恢复患者机体免疫功能的平衡：(1)下调患者免疫水平：主要是针对过度炎症介质反应，给予糖皮质激素等治疗。(2)上调患者免疫水平：针对免疫功能低下或缺陷的患者早期给予免疫球蛋白(欧洲已有相应的浓缩免疫球蛋白制剂)、胸腺肽、全血及新鲜血浆等，通过改善机体免疫状态促进重症肺炎对治疗的反应。 同时，器官功能支持治疗亦很重要，包括机械通气、营养和液体支持以及血液净化治疗。正确认识病理生理实质，有针对性地对因和综合调节、支持治疗可以明显提高患者的治疗成功率。 1. 急诊流水留观CAP患者的抗感染治疗方案 1.1 急诊患者，既往有/无基础疾病推荐的抗菌治疗方案 1.2 住院非EICU患者推荐的抗菌治疗方案 急诊患者，既往有/无基础疾病推荐的抗菌治疗方案 (1)既往健康，无基础疾病的推荐治疗方案包括：青霉素类，如青霉素、阿莫西林1.0g po tid、阿莫西林/克拉维酸625mg po tid等；大环内酯类，如阿奇霉素：首次给予500mg po，随后250mg/d po 5d；克拉霉素：500mg po bid ；第一代或第二代头孢菌素类，如头孢拉定或头孢克洛500mg po tid、头孢呋辛或头孢丙烯500mg po tid等；呼吸喹诺酮类，如莫西沙星400mg po qd、左氧氟沙星750mg po qd连续使用5天，或者500mg po qd连续使用7~14天等。 (2) 对有基础疾病或近3个月内使用过抗菌药物患者： β-内酰胺类 (青霉素类或头孢菌素类)联合大环内酯类，如：(大剂量阿莫西林/克拉维酸，头孢地尼100mg po tid，头孢泊肟酯100mg po tid，头孢丙烯500mg po qd) 联合阿奇霉素等；呼吸喹诺酮类单药药物治疗：如莫西沙星、左氧氟沙星等。初始治疗后48~72h对病情和诊断进行评价。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。 住院非EICU患者推荐的抗菌治疗方案 青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦1.5~3g iv q6h等)或头孢菌素类(如注射头孢曲松1g~2g iv q24h，头孢噻肟，严重感染患者：2g~3g iv q6h-q8h等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)；呼吸喹诺酮类(如莫西沙星、左氧氟沙星等)。 2. 重症CAP的整体诊治方案(EICU住院患者) 2.1 重症CAP的抗感染方案 目前对于重症肺炎推荐降阶梯抗感染治疗策略，初始采用广谱药物经验性治疗，一旦获得可靠的病原学培养结果，即换用有针对性的窄谱抗感染药物。重症肺炎获得病原学证据较困难，且目前我国缺乏大规模的流行病学研究，缺少重症肺炎病原谱的确切资料，抗感染药物的选择缺少依据，经验性抗感染治疗更为重要，应根据患者基础