XXXX医院-住院记录.docxVIP

X X X X X 医 院住 院 记 录（一）病案号 姓名： 性别： 出生： 年 月 日 年龄： 婚姻状况： 职业： 出生地： 省（市） 县 民族： 国籍： 身份证号： 工作单位及地址： 电话： 邮政编码： 供史者： 在本院第 次住院 入院情况： 危 急 一般入院时间： 年 月 日 时 记录时间： 年 月 日 时主 诉：现病史：既往史：个人史：家族史：注：病史记录经陈述者确认无误并签字： 与患者关系： 签字时间：体 格 检 查生命体征：体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg一般状况：皮肤粘膜：浅表淋巴结：头面部：X X X X X 医 院住 院 记 录（二） 姓名： 病案号：胸部：肺：心： 周围血管：腹部：生殖器：肛门直肠：脊柱和四肢：神经系统：专 科 情 况 摘 要 医疗表格统一编号 —X X X X X 医 院住 院 记 录（三） 姓名： 病案号： 临床确定诊断： 临床初步诊断： 医师（签名） 医师（签名）年 月 日 年 月 日医疗表格统一编号 —