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七里塘乡安全生产基础基础信息调查表1 企业基本信息 单位名称 法定代表人 （负责人） 通讯地址 联系电话 行政区划 市 县（区） 镇（街道） 邮政编码 所属行业① 隶属关系② 单位传真 经济类型③ 安全负责人 联系电话 注册资金 年销售收入 万 年利润 万 安全类别④ 标准化等级⑤ 占地面积 m2 组织机构代码 职工人数 工商登记代码 成立时间 营业执照类别 □企业法人 □个体工商户 □其它 是否规模以上 □ 是 □否 主要产品产量 主要生产工艺 填表说明： ①-所属行业：按照“危险化学品、非煤矿山、煤矿、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸、其它”填写 ②-隶属关系：按照“中央、省属、市属、县属、街道（乡镇）、村属、其它”填写 ③-经济类型：按照“国有、集体、股份合作、联营、私营、个体、外商投资、中外合资、其它”填写 ④-安全类别：按照安全生产评估分类“A、B、C、D、未定级”填写 ⑤-标准化等级：按照“一级企业、二级企业、三级企业、规范化企业、未定级”填写 七里塘乡安全生产基础信息调查表2 危险化学品、烟花爆竹 许可证名称 申领日期 有效日期 许可证编号 生产方式⑥ 储存方式⑦ 发证单位 许可类型⑧ 储存地址 原料 ⑥-生产方式：生产、经营、仓储、批发、零售、使用 ⑦-储存方式：仓储、地面罐装、地下罐装、露天、其它 ⑧-许可类型：生产许可证、剧毒品、易制毒、烟花爆竹生产、烟花爆竹批发、烟花爆竹零售 注：有多个许可证可复制多张表填写 七里塘乡安全生产基础信息调查表3 非煤矿山、煤矿 许可证名称 投产日期 设计年限 许可证编号 验收单位 验收文号 发证单位 安全管理人数 生产能力(年) 开采矿种⑥ 矿山类型 ⑦ 开采方式⑧ 矿山规模⑨ 矿山地址 ⑥-开采矿种：金矿、银矿、铜矿、 铁矿…… ⑦-矿山类型：露天矿山、地下矿山、尾矿库、煤矿、采掘施工、石油天然气 ⑧-开采方式：露天开采、地下开采、露天/地下联合开采 ⑨-矿山规模：大型、中型、小型 注：有多个许可证可复制多张表填定 七里塘乡安全生产基础信息调查表3 安全管理 安全管理 机构名称 专职安全 管理人数 兼职安全管理人数 工作职责 安全投入 万元 安全生产 管理制度 操作规程 应急预案 事故情况 重大危险 源名称 是否备案 等级规模 所处位置 物质性质 监督措施 应急方法 七里塘乡安全生产基础信息调查表4 安全培训管理 人员类别 姓名 证号 取证日期 有效期限 新员工 三级教育情况 新员工人数 接受三级教育人数 人员类别：主要负责人、安全管理人员、特种作业人员