医院评审申请书2013版.doc

医院评审申请书 （2013版） 医院名称（盖章） ： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医院类别 ： 医院现有等级 ： 级 等 医院申请等级 ： 级 等 医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ： 　 　 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填写说明 １.医院目前级别 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 ３.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 ６.医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。 ７.所指年份是指自然年 ８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。 ９.如所列表格行数不够，可自行增加 10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制【2012】184号）卫统1—1表。 医院评审申请书 １.医院名称：（中文） 　 　 　 　 （英文） ２.医院执业地址： 邮编： 　电话： 电传: E-mail： ３.分支机构名称： 　 执业地址： 邮编： 　电话： 电传: E-mail： ４.董事长姓名： 电话： 电传: ５.监事长姓名： 电话： 电传: ６.院长姓名： 电话： 电传: ７.业务副院长姓名： 电话： 电传: ８.医务处主任姓名： 电话： 电传: ９.护理部主任姓名： 电话： 电传: １０.评审联络员姓名： 电话： 电传: 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自 年 月 日至 年 月 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月。 院长（签名/盖章）： 日期： 基本情况 11机构属性代码（要求新设计和属性代码变动机构填写） 111 登记注册类型代码 □ 112 医疗卫生机构类别代码 □ □ □ □ 113 机构分类管理代码 □ 114 行政区划代码 □□□□□□ 115 单位所在乡镇街道名称 1151乡镇街道代码 □ □ □ 116 设置/主办单位代码 □ 117政府办医疗卫生机构隶属关系代码 □ 118 单位所在地是否民族自治地方 □ 119是否分支机构 □ 12基本信息（Y是，N否） 121 地址 122 邮政编码□□□□□□ 123 联系电话□□□□□□□□ 124 单位电子邮箱 125 单位网站域名 126单位成立时间□□□□年 127 法人代表（单位负责人） 128 第二名称是否为社区卫生服务中心 □ 129 下设直属分站（院、所）个数 □□ 1291 其中卫生服务站个数 □□ 1210 政府主管部门确定的医院级别：（1一级 2二级 3三级 9未定级） □ 评定的医院等次：（1一级 2二级 3三级 9未定级） □ 1211 是否是政府主管部门确定的区域医疗中心 □ 区域医疗中心类别（1综合性 2专科性） □ 级别（1国家 2省级 3市级） □ 1212 政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级 □□，省级 □□，市级 □□ 1213 年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级 □□，省级 □□，市级 □□ 1214