肿瘤科病人危急症的紧急处理与预防.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 9 肿瘤科病人危急症的紧急处理与预防 肿瘤一科 冯彩艳 一、肿瘤溶解综合征 肿瘤溶解综合征是由于化疗导致机体分裂增殖旺盛细胞破坏溶解，酸裂解增多，或细胞溶解自发发生，以致血液中钾、磷等离子及尿酸浓度增加，继之发生高血钾、高血磷、低血钙、高尿酸血症、尿毒症，甚至导致肾衰竭。这种代谢紊乱称为急性“肿瘤溶解综合征”。血尿酸增高常见于化疗或放疗过程中的肿瘤病人，特别是一些生长快，对治疗特别敏感的肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤等。对化疗敏感的大的实体瘤也可发生，如非小细胞肺癌(NSCLC)和转移性生殖细胞肿瘤。由于化疗导致分裂增殖旺盛，细胞溶解，释放出钾、磷等离子到血液中，核酸分解增多致血液中尿酸浓度增加，血磷增高与血钙结合形成磷酸钙容易在肾小管形成结晶，同时导致血钙降低。当肾功能、心功能异常时也容易发生。当血尿酸高于892.5μmol/L (15mg/dL) 时，便存在高尿酸血症肾病的危险，继之发生氮质血症和尿毒症，导致肾衰竭。故高尿酸血症既是肿瘤内科治疗的并发症，也属于内科急症范畴。临床表现为乏力、厌食、心律失常、肌肉痉挛、少尿、体重增加、水肿、血尿、肾区疼痛，高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症和低钙血症。可单独出现，也可同时出现。 【紧急处理】 1．利尿。尿少时可用20%甘露醇或呋塞米利尿；出现肾衰竭者进行血液透析；观察体重和尿量变化，严格记录出入水量。密切观察并记录病人血生化钾离子、磷酸根离子、钙离子、尿酸、血清尿素氮、肌酐含量，及时报告医师。 2．观察心电图变化，评估是否有肌肉无力及感觉异常。 3．观察有无颈静脉怒张、中心静脉压增高，根据病情调整输液量和速度。 【预防措施】 本症的主要危险在肾脏，应着重于预防肾性疾病。 1．遵医嘱服用别嘌醇300～600mg/d，以抑制次黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的产生。 2．水化，使尿液保持在2000mL/24h以上，以防止尿酸在尿中过度饱和。 3．碱化尿液(pH≥7)，遵医嘱每天口服碳酸氢钠6～8g，以提高尿酸的溶解性。 4．指导病人每天饮水2000mL以上，发现尿量较平时减少时随时报告医师。指导病人食用含??性的食物，如苏打饼干、新鲜蔬菜水果，以增加尿碱性。 5．向病人及家属解释治疗方法和步骤，减轻其焦虑心理。 6．每天观察体重和尿量的变化，严格记录出入水量。 二、上腔静脉压迫综合征 上腔静脉压迫综合征(SVCS)是因上腔静脉管腔内外因素导致上腔静脉血液回流障碍引起的一组以上腔静脉系统淤血，心排血量减少为特征的一种临床综合征，属肿瘤急症或亚急症范畴，往往需及时处理。近期报道中97%是恶性肿瘤所致，其中以支气管肺癌最多，占80%，尤其是小细胞未分化癌。恶性淋巴瘤占15%，转移性癌占7%。血栓形成、纤维化、外来压迫、肿瘤侵犯、放疗、上腔静脉留管等均可以导致上腔静脉压迫综合征的发生。其发生机制是由于上腔静脉内部新生物或者管腔外部受到压迫导致上腔静脉血液回流受阻。长时间阻塞，可导致不可逆的血栓形成或中枢神经损害和肺部并发症。临床表现为呼吸困难、面颈部浮肿饱满、上躯干及上肢水肿、上肢血压增高、胸痛、咳嗽、颈静脉怒张、胸部静脉扩张、声嘶、头晕、复视、意识障碍等。 【紧急处理】 1．取半坐卧位，适当抬高双上肢，采取头部上升的卧床姿势，避免抬高下肢增加血液回流，防止颅内压增高，改善压迫症状，减少并发症。 2．密切观察生命体征的变化，观察心脏功能情况，如有异常及时报告医师。 3．呼吸困难时遵医嘱吸氧，观察呼吸变化。 4．不宜在上腔静脉系统输液输血（如双上肢、颈静脉）。 5．严密观察病情，准确记录出入水量，观察有无呼吸困难、咳嗽，并观察痰液性质，做好记录。 6．进食易消化饮食，少量多餐。限制钠盐摄入，减轻水肿。 7．针对病人病情给予心理护理。 8．协助做好生活护理，保持口腔清洁卫生，皮肤完整。 【预防措施】 1．放疗 对大多数恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫，放疗是首选的治疗方法，常可很快缓解症状。一般最初放疗用大剂量，持续数天后，再改为常规剂量。放疗总量可视具体情况而定。放疗初期局部水肿加重，可配合地塞米松或利尿剂辅助治疗。如放疗效果不明显，可能提示存在血栓形成的阻塞。 2．化疗 对化疗敏感的小细胞未分化癌和恶性淋巴瘤，化疗可作为首选方法。对非小细胞肺癌，压迫症状明显、卧床困难者也可选用，待症状缓解后再做放疗。化疗往往在数天内即可解除压迫，缓解症状，化疗方案根据肿瘤类型选用。化疗时应避免从上肢静脉注射，特别是右上肢静脉，因血流速度慢，甚至有血栓形成和静脉炎及不稳定的药物分布等情况，酌情选用下肢小静脉。 3．手术治疗（血管搭桥） 外科手术对良性病因所致的阻塞通常有效，对放疗、化疗不敏感的肿瘤可采用手术治疗。但手术难度较大，并发症