医疗相关法规-在評鑑實務上之應用教材幻灯片.pptVIP

財團法人醫院評鑑 暨醫療品質策進會 .tw 財團法人醫院評鑑 暨醫療品質策進會 .tw 醫療相關法規- 在評鑑實務上之應用 衛生署 醫事處 病歷相關規定 病歷的定義(一) 醫療法第67條: 「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷,應包括下列各款之資料: 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 … 」 病歷的定義(二) 醫師法第12條: 「醫師執行業務時,應製作病歷,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷,除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外,其內容至少應載明下列事項: 一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。 」 病歷的性質 病歷內容包括製作者之「紀錄」 及「判斷」 病歷是「私文書」 刑法第210條: 「偽造、變造私文書,足以生損害於公眾或他人者,處五年以下有期徒刑。 」 病歷是「業務上文書」 刑法第215條:「從事業務之人,明知為不實之事項,而登載於其業務上作成之文書,足以生損害於公眾或他人者,處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 」 病歷是「書證」 刑事訴訟法第165條第一項:「卷宗內之筆錄及其他文書可為證據者, 審判長應向當事人、代理人、辯護人或輔佐人宣讀或告以要旨。」 民事訴訟法第341條至第363條。 行政訴訟法第163 條至第172條。 病歷的製作 醫療法第68條: 「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時,親自記載病歷或製作紀錄 ,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷或紀錄如有增刪,應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日;刪改部分,應以畫線去除,不得塗燬。 醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時,得先以口頭方式為之, 並於二十四小時內完成書面紀錄。 」 醫師法第11條: 「醫師非親自診察,不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。 … 」 製作病歷之人 醫師及各類醫事人員 醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生 醫師法第28條: 「未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務者,處…。但合於下列情形之一者,不罰: 一、在中央主管機關認可之醫療機構,於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。 … 。」 在其他各類醫事人員指導下之醫事相關院、校學生或畢業生 偽造文書刑法第210條: 「偽造、變造私文書,足以生損害於公眾或他人者,處五年以下有期徒刑。 」 製作名義人– 有權製作文書之人 形式主義─冒用製作名義人製作之文書 實質主義─文書內容與事實不符 有形偽造─ 冒用製作名義人製作內容不實之文書 登載不實刑法第215條:「從事業務之人,明知為不實之事項,而登載於其業務上作成之文書,足以生損害於公眾或他人者,處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 」 無形偽造─有權製作文書之人,明知為不實,而為虛偽之記載 程序不實─如:未執行記載有執行 結果不實─如:高檢驗值記載為低檢驗值 判斷不正確非為登載不實!!! 以醫師為例 「修改」病歷的問題 (三) 主治醫師修改住院醫師或實習醫學生病歷─ 未塗燬,並有於刪改處簽章 該住院醫師(實習醫學生)製作之病歷仍存在,視為未修改 主治醫師之修改為「指導」行為,不能因此認為該病歷為主治醫師所製作 塗燬或未簽章─可能有變造之問題 是否為「足以生損害於公眾或他人」 「修改」病歷的問題 (四) 主治醫師若已親自診察病人,並認為住院醫師(實習醫學生)製作之病歷記載不正確時,最好─ 親自記載(可由輔助紀錄人記載)正確病歷 以記號圈出不正確之處 記下評示或指導 由該住院醫師(實習醫學生)親自修改 病歷格式之問題 醫師法第12條僅要求醫師製作之病歷應記載「一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 」 實務上,醫師製作之病歷又分為門診病歷、住院病歷、手術、麻醉紀錄、出院病歷等,住院病歷又分admission note 、progress note 、order sheet 、會診紀錄等。此為醫療界之習慣,便於學習指導及系統性之思考, 非法規上之要求。 報告完畢 謝謝! 團隊 熱忱 積極