中段胰腺切除治疗胰腺良性或低度.ppt

中段胰腺切除治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤 南京医科大学第一附属医院胰腺外科中心 苗 毅 背景 1957年，Guillemin和Bessot首先为1例慢性胰腺炎做了中段胰腺切除和“Ω”形空肠袢吻合术 1959年Letton和Wilson对2例胰体外伤病人行近端胰腺残端缝合，远端胰腺空肠Roux-en-Y吻合 1984年，Dagradi和Serio首次应用MP治疗胰腺颈部实质内胰岛素瘤 背景 不包括国内病例，至2005年，世界范围内共报道了166例[6] 近两年来，报道的手术数量快速增加 Crippa报道了最大的一组病例达100例[7] 国内最大一组病例北京协和医院29例 命名 目前该术式命名尚未完全统一 “节段性胰腺切除术（segmental pancreatectomy）[8]， “中间段胰腺切除（median pancreatectomy）[9,10]， “中心胰腺切除”（central pancreatectomy） [11-13]， “中段胰腺切除术（middle segment pancreatectomy）”[14] 笔者认为“中段胰腺切除术”（MP）这一名称似乎更为合适 同期同组医生中段胰腺切除术与远端胰腺切除术并发症比较 手术适应症 胰腺颈部或体部良性肿瘤或低度恶性肿瘤，如功能性或无功能性内分泌肿瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、非侵袭性导管内粘液瘤等； 肿瘤直径5cm； 因肿瘤深在局部摘除有可能损伤主胰管或肿瘤残留风险者； 非肿瘤性囊性病变如淋巴囊肿、皮样囊肿和包虫囊肿； 胰颈部孤立的转移灶（如肾癌和胰腺内分泌肿瘤的转移灶）； 局灶性炎性肿块，局限性胰管狭窄或胰管结石等 手术禁忌症 对恶性肿瘤尤其是导管腺癌而言，节段切除往往达不到根治性要求 肿瘤较大，残留的远端胰腺小于5cm； 胰体尾萎缩； 低度恶性肿瘤有胰外转移侵犯； 弥漫性慢性胰腺炎和局灶性胰腺炎未侵犯中段胰腺； 胰体尾血供单独来自胰横动脉（胰背动脉左支），切除中段胰腺，胰体尾有缺血可能者均为手术禁忌 术前检查及准备 超声内镜下穿刺活检可获得术前病理学诊断，对术式的选择可提供重要的价值 影像学检查：薄层CT、B-US、MR和MRCP可提供病变的范围和特征，并可明确肿瘤与血管、胰管之间的关系 血清CEA、CA19-9、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬粒蛋白（chromogranin）等检查，后两者是神经内分泌肿瘤的标记物 内分泌功能实验室检查有：血糖、糖化血红蛋白、胰岛素血症和C肽、OGTT试验 外分泌功能实验室检查有胰十二酯试验、粪便脂肪球或粪便弹性蛋白酶-1检查 手术要点 正中切口剑突至脐下进腹 沿横结肠上缘无血管区分离大网膜，进入小网膜囊 无需切断和结扎胃结肠韧带内的血管，保留了大网膜良好的血供 脾胃韧带不必切断以保留胃短血管 手术要点 术中病理学检查：采用活检枪行组织芯活检（Core-biopsy），或直接切除送组织活检。对术式的选择有重要的指导意义 于胰颈上下缘解剖分离肠系膜上静脉、门静脉；肝总动脉和脾动脉 于肠系膜上、门静脉前方分离与胰颈之间间隙，充分游离胰颈部，向左侧逐一结扎脾动静脉通向胰腺的分支 于肿块两侧分离约1cm处分别切断胰腺[17]，并于脾动、静脉前方充分游离远端残留胰腺，直到离开切缘2cm左右。也可先切断一端，然后再进一步游离，往往更加方便 消化道重建 最常见的消化道重建方式有两种： 一是胰腺近切端关闭，远端胰腺－空肠Roux-en-Y吻合，见示意图A； 二不关闭胰腺近切端，而分别行胰腺近、远端－空肠Roux-en-Y所谓的“双吻合”，即文献所述“Ω”吻合 消化道重建 主要并发症及预防 胰瘘 胰瘘往往是灾难性的并发症 远端胰腺切除的胰瘘发生率远高于胰十二指肠切除[6] 原因是由于Oddi’s括约肌的存在，远端胰腺切除胰管内压力较近端切除高 理论上讲中段胰腺切除增加了胰瘘的风险1倍，有报道[19－21]胰瘘的发生率为22％，有的高达30％以上 本病例组中胰瘘发生率为15.4％，而同期远端胰腺切除数发生率为28.6％ 我们的体会中段胰腺切除术胰是否发生和胰腺残端关闭技术以及胰肠吻合技术密切相关 胰腺残端关闭技术 借鉴远端胰腺切除中胰腺残端的关闭方法，不少学者仍然采用交锁缝合关闭。但远端胰腺切除仍有20%以上的胰瘘发生 据作者观察，应用褥式交锁关闭后，胰腺缝合远侧的血供欠佳，可能是其有较高的胰瘘发生率的主要原因 笔者据此对远端胰腺切除的胰腺残端关闭方法作了改进，即单独结扎或缝扎主胰管，直接间断对缝关闭残端，胰瘘发生明显减少 闭合器关闭胰腺残端是否优于手工缝合尚有争议，个人认为闭合器并不优于手工缝合 胰肠吻合技术 胰肠吻合是所有消化道重建中最具挑战性的吻合。多年来人们期望找到一种安全可靠的吻合方式。我们的体会是吻合的质量