中医病历及医疗文件的书写【精品课件】教材-课件.ppt

科别 年 月 日 时 姓名 性别 年龄 职业 主诉:同住院病历。 病史:主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断: 中医诊断:(包括疾病诊断与证候诊断) 西医诊断: 处理: (1)中医诊治:记录治法、方药、用法等。 (2)西医治疗:记录具体用药、剂量、用法等。 (3)进一步的检查项目。 (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 初诊记录 复诊记录 科别 年 月 日 时 记录以下内容: (1)前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。 (2)各种诊疗措施的改变及其原因。 (3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。 (4)三次没有确诊或疗效不佳者,必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录,并经上级医师签字负责。 医师签名: 急诊病历 科别