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从病例分析谈胰岛素的应用 -------------------------------------------------------------------------------- 胰岛素的应用时机和方法决定了其临床效果，本文从具体病例入手，讨论胰岛素在２型糖尿病中的应用策略。 病例１ １例５８岁男性患者，８年前被确诊为２型糖尿病，开始一直服用格列本脲２．５ ｍｇ，每日２次，ＨｂＡ１ｃ控制在７．８％。但在后来的６年间，尽管格列本脲剂量提高到１０ ｍｇ，每日２次，ＨｂＡ１ｃ却上升至１０％。 这种情况说明口服药已发生继发失效，患者需要胰岛素治疗以使ＨｂＡ１ｃ＜７％。一般而言，一种口服药可以降低ＨｂＡ１ｃ达１％～２％，联合第２种口服药治疗可使ＨｂＡ１ｃ再降低２％。这样，如果患者的ＨｂＡ１ｃ为９％或更高，仅接受单药治疗就很难达到ＨｂＡ１ｃ＜７％的目标。不幸的是，像许多患者一样，这例患者不愿意接受胰岛素治疗。于是，在原有治疗方案基础上增加了二甲双胍（１０００ ｍｇ，每日２次），格列本脲剂量减为５ ｍｇ，每日２次。２年后患者ＨｂＡ１ｃ上升至１１％。 对尚残留胰岛素分泌功能的患者，在晚上入睡前给予中性鱼精蛋白胰岛素（ＮＰＨ）或甘精胰岛素以提供基础胰岛素，同时继续应用口服药如格列本脲、二甲双胍治疗以加强对餐后血糖的控制，是一种非常有效的治疗策略。资料显示，磺脲类药物加胰岛素与单用胰岛素相比，血糖控制更好，且低血糖事件减少。一项大型研究比较了睡前ＮＰＨ＋二甲双胍与睡前ＮＰＨ＋格列本脲、格列本脲＋二甲双胍以及早上和睡前单独给予ＮＰＨ的疗效。结果显示，睡前ＮＰＨ＋二甲双胍方案的血糖控制最好，低血糖发生率最低，体重增加也最少。当需要在治疗方案中添加胰岛素时，睡前给予基础胰岛素作为第一步是合理的，特别是对那些勉强开始胰岛素治疗的患者。ＮＰＨ较为合适的起始剂量为１０～２０单位，但是通常需要４０～６０单位或更多。本例患者疾病持续时间长，提示可能还需要餐时胰岛素以达到理想的血糖控制。 病例２ 患者为１例６８岁菲律宾妇女，患有２型糖尿病和充血性心力衰竭，一直采用７０％ＮＰＨ／３０％普通胰岛素（Ｒ）（７０／３０胰岛素）治疗４年，给药剂量为早晨１６单位，晚上１２单位。患者的空腹毛细血管血糖（ＣＢＧ）控制在１２０～１５０ ｍｇ／ｄｌ（６．７～８．３ ｍｍｏｌ／Ｌ），但如果午餐推迟，很易出现低血糖。晚餐前ＣＢＧ水平为１８０～２４０ ｍｇ／ｄｌ（１０．０～１３．３ ｍｍｏｌ／Ｌ），患者每天下午行走试图控制晚餐前血糖。饮食主要是大米和其他复合碳水化合物，ＨｂＡ１ｃ平均为８．５％。 ２型糖尿病的胰岛素治疗通常选用分开混合（ｓｐｌｉｔ－ｍｉｘ）（患者自己混合）胰岛素ＮＰＨ／Ｒ或超长效胰岛素ＵＬ　／Ｒ，但如果进餐时间不准确，则餐前和夜间低血糖事件较为普遍。预混７０／３０胰岛素使用方便，但也有与分开混合胰岛素同样的低血糖问题，这是因为在早晨和夜里，普通胰岛素作用的最后阶段与ＮＰＨ作用的高峰有交叉重叠现象。在临床上，为获得良好的血糖控制，许多患者接受每日两次ＮＰＨ和餐时普通胰岛素，但早餐和晚餐后血糖升高迅速，而在午餐前和夜间又有低血糖危险，导致一天内血糖波动很大。预混中性鱼精蛋白赖脯胰岛素（ＮＰＬ）／赖脯胰岛素（Ｌ）类似物（７５％ ＮＰＬ／ ２５％ Ｌ）对于高碳水化合物饮食的患者或有午餐前低血糖的患者是一种理想的治疗策略。ＮＰＬ与ＮＰＨ的吸收峰比较相似，但是与普通胰岛素相比，赖脯胰岛素的作用持续时间比较短，这意味着较少发生交叉重叠现象，因此，减少了低血糖事件的发生危险。 该患者拒绝接受基础－餐时胰岛素，因为需要增加注射次数。改用同等剂量７５％ ＮＰＬ／２５％ Ｌ后，ＨｂＡｌｃ明显改善（从８．５％降至６．２２％），并减少了低血糖事件。但是还没有研究显示将普通胰岛素改为赖脯胰岛素会有如此大的益处，更加按时注射分开混合的ＮＰＨ和普通胰岛素（与预混胰岛素相比）可能会获得相同的益处，然而许多患者不能保证精确的注射时间。通常，绝大多数２型糖尿病患者需要１单位／ｋｇ 或更高剂量的胰岛素以获得ＨｂＡ１ｃ＜７％的目标。这位患者注射低剂量胰岛素却获得了理想的血糖控制是不寻常的，可能与其早期接受胰岛素治疗以及坚持行走锻炼有关。 病例３ 患者为７６岁的２型糖尿病妇女，采用７０％ ＮＰＨ／３０％ Ｒ 胰岛素治疗，每日２次，几个月来ＨｂＡ１ｃ控制在７．２％～８．６％。患者的治疗效果受其作息时间的影响，该患者习惯早晨１０点后起床，且进餐时间不固定，但晚餐时间通常较早，因此，经常发生低血糖事件，且多发生在傍晚。 该患者不稳定的作息时间和所采用的胰岛素治疗模式导致了体内胰岛素的堆积，