危急值记录、处置质量持续改进PDCA.doc

兴文县人民医院 外一科危急值记录、处置质量持续改进 “危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。从其定义即可看出危急值的重要性。我科从2015年3月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的漏登记、未处理到现在几乎无遗漏。 （一）、 制度时间表： 2015年03月27日我科召开小组会议及现场调研，制定计划如下表1。 表1：制定时间表 29/3 30/7 1/ 8 6/8 7/8 10/9 11/9 20/9 现场调研 制定调查表和督查方法 自查自检、督查阶段 效果检查 （二）、现场调研及原因分析 通过3月29至7月30日近四个月的调查后发现有相当数量的医师对危急值的定义不是很了解，极少一部分科室护理人员接到辅助检查科室的危急值报告后未及时向医生汇报，或向医生汇报后医生未能及时处理；有相当一部分科室临床医生在接到危急值报告后有处理但在病程录中未及时记录处理过程及后续观察情况。这一情况存在极大的医疗安全隐患。并可能诱发医患纠纷。 通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下： 1.科室层面问题：科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未很好履行职责。 2.个人自身的问题： 1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性； 2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；3）.部分是由于他人代接电话后忘记告知。 3.检验科的问题： 有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 医务科问题：未有严格执行处罚措施。 图1 危急值记录处置不到位鱼骨图分析 （三）、制定整改措施 1.组织学习医院危急值文件（制度及流程），并不定时抽查，考核； 2.以医院文件及二级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.制定督查表格，按该表格自查； 4.再次组织进行培训，考核。 （四）、效果检查 截止2015年09月,4月份有1列未登记（后已补齐），2列登记不规范，处理不及时1列，2列病程记录未书写处理措施；5月份，有1列未登记（后已补齐），登记不规范1列，病程记录未书写1列；6月份无未登记及处理不及时情况。对此，存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图2。 表2 危急值登记、处理情况汇总 时间 未登记 登记不规范、不完整 未及时处理 病程记录是否书写危急值内容及处理措施 4月 1 2 1 2 5月 1 1 0 1 6月 0 1 0 0 7月-10月 0 0 0 0 （五）、成效分析 1.取得的成绩： 自2015年3月我科开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由少许登记到有部分遗漏，再到能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。取得该成绩与科室的培训考核是分不开。 2.不足之处： 极少数的医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。 （六）、下一步的改进措施 1.形成常态化的严格监管，定期进行现场督察； 2.要求有危急值漏登、未处理的人员进行整改；并加强科室的教育和培训； 3.准备下半年度进行新的PDCA循环，以持续改进改项目。 科室个人问题 检验科 医务科 科室管理 危急值记录处置 录不到位 认识不到位 科内转告遗漏 态度不认真 工作繁忙遗漏 检验科遗漏 质控组未履行职责 整改不到位 管理松懈 未处罚 监管力度稍弱 培训 不到位 考核不到位