建设工程消防验收申报表厦门行政服务中心.docVIP

附件2： 建设工程消防验收申报表 工程名称 XXXXX购物广场 建设单位 XXXXX有限公司 （印章） 填表日期 2017.9.1 中华人民共和国公安部制 建设单位 XXXXX有限公司 法定代表人/主要负责人 XXX 联系电话 XXXX 工程名称 XXXXX购物广场 联系人 XXX 联系电话 XXXX 工程地址 XX市XX路XX号 使用性质 商场 类 别 √新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 《建设工程消防设计审核意见书》文号 审核日期 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 XXXX建筑设计研究有限责任公司 综合甲级 XXX XXX XXXX 施工单位 XXXX有限责任公司 总承包 一级 XXX XXX XXXX XXXX有限责任公司 专业承包 一级 XXX XXX XXXX 监理单位 XXXX有限责任公司 专业甲级 XXX XXX XXXX 消防技术服务机构 XXXX有限责任公司 维修保养检测临时一级 XXX XXX XXXX 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （㎡） 建筑面积（㎡） 地上 地下 地上 地下 XXXXX购物广场 钢筋混凝土 一级 5 1 35.3 12388 58116 11645 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m2） 装修层数 使用性质 原有用途  竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 建筑类别 合格 室内消火栓系统 合格 总平面布局 合格 自动喷水灭火系统 合格 平面布置 合格 其他灭火设施 合格 消防水源 合格 防烟排烟系统 合格 消防电源 合格 安全疏散 合格 □装修防火 防烟分区 合格 □建筑保温 消防电梯 合格 防火分区 合格 □防爆 室外消火栓系统 合格 灭火器 合格 火灾自动报警系统 合格 □其他： 设计单位确认：本工程符合经审核合格的消防设计文件要求，竣工验收合格。 （设计单位印章） 年 月 日 施工单位确认：本工程施工符合国家工程建设消防技术标准及经审核合格的消防设计文件要求，不存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件/建筑材料及室内、外装修材料/建筑保温及外墙装饰防火材料的行为，竣工验收合格。 （施工单位印章） 年 月 日 监理单位确认：本工程使用的消防产品、有防火性能要求的建筑构件/建筑材料/室内、外装修材料/建筑保温及外墙装饰防火材料及消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准及经审核合格的消防设计文件要求，竣工验收合格。 （监理单位印章） 年 月 日 消防技术服务机构确认：建筑内相应安装施工完毕经调试合格的全部消防设施经现场检查及功能测试，功能测试符合《福建省建筑消防设施检测技术标准》相关内容的要求，竣工验收前消防设施检测合格。 （消防技术服务机构单位印章） 年 月 日 建设单位确认： 一、提供消防设施检测报告的情形。 填写样式：该工程经组织设计、施工、监理单位竣工验收合格，建筑内安装、调试合格的消防设施经委托有资质的消防技术服务机构检测合格，工程施工范围与审核合格的消防设计文件相符，施工质量符合国家工程建设消防技术标准要求，申请竣工验收时，建筑消防设施的安装、使用现状以及具备的防、灭火功能与委托检测的对应项目检测内容及判定结论完全一致，无任何变更，具备竣工验收条件，同意申报竣工验收。 二、提供消防设施调试开通报告的情形 填写样式：该工程经组织设计、施工、监理单位竣工验收合格，建筑消防设施经施工单位调试开通，具备竣工验收条件，同意申报竣工验收。