辐射安全许可证申请表(蕉江卫生院).docVIP

受理编号： 受理日期： 年 月 日 辐射安全许可证 申 请 表 申请文号: 申请单位 蕉江卫生院 （盖章） 申请日期 2010年12月28日 国家环境保护总局制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如使用Ⅲ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 全州县蕉江卫生院 申请单位地址 全州县蕉江乡蕉江街 邮 编 工作场所 名称 全州县蕉江卫生院放射科 地址 卫生院内 负责人 邓昆明 名称 地址 负责人 名称 地址 负责人 法定代表人 邓昆明 身份证号码 4523231