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中国科学技术大学实验动物伦理审查申请表 项目申请人及项目信息 申请号： 1 项目申请人： 职称： 2 共同申请人1： 职称： 3 共同申请人2： 职称： 4 研究单位： 5 项目联系人： 职称： 6 联系地址： 邮编： 7 联系人电话： 8 联系人电子邮箱： 9 项目名称： 10 经费来源： 11 拟研究时间： 研究人员： 12 研究者 职称 电子邮箱 单位名称 实验动物使用许可证号 签 名 （实验动物使用许可证号由中科大实验动物中心培训提供） 动物信息： 13 动物种类 品系 年龄 体重 性别 使用数量/年 动物来源(参照“14”进行填写) 14来源单位 A上海斯莱克动物中心 B中国科学院上海实验动物中心(SLACCAS) C 安徽省实验动物中心（安徽医科大学实验动物中心） D南京模式动物所 E Jackson Laboratory F 引进中科大实验动物中心繁殖 G 其他实验室赠与 H 其他单位 1