环境保护税基础信息采集表.docVIP

附件3 环境保护税基础信息采集表 新增 □ 变更 □ *纳税人名称 (公章) *统一社会信用代码 （纳税人识别号） *是否采用抽样测算法计算 是□ 否□ 城乡污水集中处理场所 □ *是否从事海洋工程 是□ 否□ 生活垃圾集中处理场所 □ *是否取得排污许可证 是□ 否□ 纳税人环保联系人 联系电话 *污染物类别 大气污染物□ 水污染物□ 固体废物□ 噪声□ 排污许可证编号 *生产经营场所地址 *有效期起止 *排放口 大类 *税源编号 排放口或噪声源编号 *排放口名称或噪声源名称 *所在区划 *所在 街乡 *排放口位置或噪声源 位置 排放口地理坐标 排放 方式 排放 去向 许可证管控要求 大气污染物排放口类别 *环境保护主管部门 经度 纬度 授权声明 如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事宜，现授权 （地址） （统一社会信用