第十二章--出凝血监测.pptVIP

第十二章 出凝血监测 长征医院麻醉科 蒋京京 正常的止血机制 一、血管收缩 二、血小板聚集 三、血液凝固 四、抗凝及纤维蛋白溶解（纤溶）系统 第一节 出凝血监测 一、临床监测 （二）出、凝血异常的环节判断 (三）病情动态监测 二、实验室监测 （二）检查血小板的实验 1、血小板计数(blood platelet count,BPC) 2、血块收缩时间(clot retraction time,CRT) 3、血浆β-血小板球蛋白(β- TG) 4、血浆血小板第4因子(PF4) （三）检查血液凝固机制的实验 1、全血凝固时间(clotting time,CT) 2、激活全血凝固时间 (activated coagulation time,ACT) 3、白陶土部分凝血活酶时间(KPTT) 4、凝血酶原时间(PT) 5、简易凝血活酶生成试验(STGT) 6、血浆纤维蛋白原定量(fibrinogen,FG) （四）检查纤维蛋白溶解的实验 1、凝血酶时间(TT) 2、血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P test) 3、优球蛋白溶解时间(ELT) 4、血清FDP测定 （五）抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量 （AT-Ⅲ:C及AT-Ⅲ:Ag) 指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病 （六） INR（国际标准化比率） 正常值：0.72～1.29 用于抗凝治疗时检测抗凝强度、效果。 房颤预防血栓的最佳抗凝强度为INR 2.0～3.0 瓣膜置换后预防血栓 INR 2.0～3.0 栓塞病人预防血栓 INR 3～4.5 第二节 出凝血监测在围术期的应用 一、出凝血功能的术前评估 二、术中和术后出血分析 1、麻醉因素 2、手术因素 3、大量输血输液 4、体外循环 体外循环 体外循环心内直视手术时，应每小时测 ACT， 维持ACT在500~600s。 体外结束用鱼精蛋白中和肝素，直至ACT130s。 血小板50×109/L时，可输浓缩血小板悬液。 根据凝血实验和纤溶实验结果，补充新鲜血浆、新鲜全血、纤维蛋白原等。 三、DIC 体内凝血和抗凝血过程出现病理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板和（或）纤维蛋白血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纤溶活性亢进，临床出现多脏器功能障碍和严重的广泛出血，是一个既有血栓形成又有出血的综合征。 （一）病因 （二）诊断标准 1、存在易引起DIC的基础疾病。 2、有下列两项以上的临床表现： 3、实验室有下列三项异常： （三）DIC监测 1、基础疾病的变化 2、观察出血进展情况 3、作出DIC分期判断 4、定期复查DIC实验指标 5、如用肝素需作CT监测 （四）DIC防治 1、去除和控制病因是关键 2、抗凝剂的应用 3、抗血小板药的应用 4、补充缺乏的凝血因子 5、抗纤溶药 复习思考题 1.血小板、PT、KPTT、ACT的正常值？ 2.术中与术后出血的原因分析？ 3.DIC的定义、病因、分期？ * * 局部小血管发生反射性收缩，血流变慢 在血管受损处粘附、聚集，形成血小板血栓 促使血栓素A2(TXA2)生成 TXA2有强烈的缩血管作用及促血小板聚集 血小板活化后释放的活性产物，如第3因子、 组织因子可激活内、外源凝血系统 是一系列凝血因子的链锁性酶反应，大体上分为三个阶段： 1、凝血活酶形成期(3~8min) 2、凝血酶形成期(2~5s) 凝血酶原 凝血活酶+钙离子 凝血酶 3、纤维蛋白形成期(2~5min) 纤维蛋白原 可溶性纤 维蛋白 稳定性纤维蛋白 凝血酶 XIII （一）抗凝系统 （二）纤溶系统 1、细胞抗凝 2、体液抗凝 是主要途径，抗 凝血酶III(AT－III)最为重要， 肝素明显增强AT－III的作用 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原） FDP 内源、外源 激活 （一）出血原因的判断 1、局部因素 术中止血不全 2、出凝血机制异常 特点如下： 不能单纯用局部因素解释的出血 自发性出血或轻微创伤出血不止 同时有多部位出血 自幼有出血史或家族史 有易引起异常出血的全身性疾病 1、血管因素 2、血小板因素 3、凝血因子减少或缺乏 4、纤溶过度 皮肤瘀班，粘膜出血 血小板减少或功能不全 术野渗血不止，压迫止血有效 出血不止，压迫无效 输入凝血因子有效 先天性：血友病 获得性：DIC 1、皮肤、粘膜、伤口等部位的出血 2、消