采择事业者用样式集-埼玉県中小企业团体中央会.doc

規程に定める様式 様式第１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日 埼玉県地域事務局 代表者　星野　進　殿 代表者氏名（代表者の役職及び氏名）　　　　　　? 申請者住所（〒　　　　　　　　　） ※共同申請の場合は各申請者名を記載 平成２４年度ものづくり中小企業?小規模事業者試作開発等支援補助金 交付申請書 ものづくり中小企業?小規模事業者試作開発等支援補助金交付規程第５条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について下記のとおり、補助金の交付を受けたく関係書類を添えて申請します。 記 １．補助事業の事業計画名　『　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　』 　※別紙「(2)事業内容「1.」の事業計画名を記載すること。 ２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額 （１）補助事業に要する経費　　　　　　　　 　　　　　　円（税込み） 補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　 円（税抜き） （２）補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円（税抜き） （３）補助金交付申請額　　　　　　　　　　　 　　　　　円（税抜き） ＜内　訳＞ （補助事業者名）＜代表者＞ 補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み） 補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　　円