慢性乙型肝炎HBV教育（经典全面）.ppt

本课程提纲 循证医学基本概念、基本原理和方法 循证医学在肝病中的应用实例 循证医学核心思想总结 循证医学与临床诊疗指南 不是“学院式”的学科介绍 不是step-by-step讲解 临床医生“读书心得”式的解释 帮助临床医生正确理解 EBM的基本原理 EBM的核心思想 EBM与临床实践的关系 EBM与临床指南的关系 医学是科学Medicine as Science 医学是艺术Medicine as Art 以教科书为核心 专家的观点 同事的意见 个人的经验 医生成为“记忆库” 每年: 20,000 种专业杂志 17,000 种新书 MEDLINE: 收录 4 000 种杂志 每年收录40万条目 1/2 小时及以内： 3% 1 小时: 46% 1 1/2 小时: 23% 2 小时: 20% 3 小时及以上: 8% 太多的病人要看 太多的问题要解决 太多的杂志要读 没有时间读书 过时的老方法仍然在使用 新的有效的方法被忽略 证据提供者（Doer） 临床流行病学专家 各专业临床学家 临床统计学家 卫生经济学家 社会医学家 医学科学信息工作者 根据临床情况提出问题 寻找最佳临床证据 评价证据的可靠性 根据证据解决问题 评价应用效果 把现代流行病学及统计学的有关理论和方法引入到临床科研的设计（D）、测量（M）和评价（E），以探讨疾病的病因、诊断、治疗、预防和预后规律的学科 从个体诊治扩大到相应患病群体的研究 力求研究结果的真实性和科学性 指导临床科研和临床实践 有关临床试验设计、实施和总结报的规范 保证研究结果的真实性和可靠性 保护受试者的个人权益和隐私 临床证据级别 病例入选标准 病人排除标准 样本量的计算依据 统计分析计划（检验假设） 随机方法 是否分层？ 是否设盲？ 疗效终点 疗效定义 生物医学问题复杂性、多样性 治疗效应不是“全有”或“全无” 治疗效果的产生有一定的概率 临床试验是希望通过“样本”来“推论总体” 样本量过小会因“抽样误差”而不能真正反映“总体” 样本量过小导致结果可重复性差 样本量过大不现实 应根据检验假设来计算合理的“样本量” 假设检验的界值（0.05/0.01） 假设检验的把握度（power) 需要检测的最低组间差异（治疗组与对照组的疗效差异） 研究各组的组内个体差异 研究组和对照组的例数比 排除研究措施以外的其他因素 自然转归 其他治疗 没有对照不能说明效果是研究措施所导致的 消除已知或未知的混杂因素 人口学因素 病情轻重 其他因素 消除人为因素 消除各方面人的主观因素 受试者（病人） 研究者（医生） 申办者（药厂） 提出问题 搜索相关的研究报道 确定各项研究是否合格 对合格的研究进行评析 从各项研究中提取数据、汇总数据 合并数据 分析各项研究之间的异质性(heterogeneity) 检查各项研究的发表偏倚(publication bias) 应用分析的结果 各项研究的数据是否可以合并(异质性如何)? 用什么模型进行合并（fixed effect model or random effect model)? 异质性的原因在哪里? 结果如何报告?(用哪一种模型的结果？同时报告95%可信区间) 循证医学在肝病中的应用实例 开放试验有效 Laurin J,et al. HEPATOLOGY 1996;23:1464 RCT无效 166例入选, UDCA 13-15 mg/kg/d 126 例完成2年观察 106 例有前后肝穿 对肝功能试验、组织学均无效。 HEPATOLOGY 2004; 39:770 14 项随机对照试验, 包括1150 名病人 疗效指标差别无显著性 病死率、肝病相关病死率及并发症发生率 肝脏生化、组织学和酒精消耗情况 不良事件显著增高 结论: 除随机对照临床试验外，秋水仙素不能用于治疗酒精性、病毒性或隐源性性肝纤维化或肝硬化 Gluud C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD002148 265例PBC AMA＋, 无肝功能失代偿 UDCA治疗6个月以上生化无明显改善 分为2层：I、II和III、IV期 加用甲氨喋呤 每周15 mg/m2／(最大20 mg)或安慰剂 治疗观察7.6年（4.6~8.8年） 结论：加用甲氨喋呤无效 临床研究方法 思维方式 临床理念 临床实践模式 不是“革命口号” 不是“时尚外衣” 临床研究设计合理 临床研究结