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脂肪栓塞综合征
概念:脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后,骨髓腔内游离脂肪滴进入血循环,在肺血管床内形成栓塞,引起一系列呼吸、循环系统的改变,病变以肺部为主,表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要特征的一组征候群。
病因病机
一、机械学说 :骨折后,骨髓内脂肪滴释出,骨折局部血肿形成,或骨科手术操作如髓内针固定,造成髓腔内压力增加,使脂肪滴进入破裂的静脉血流中,因为脂肪滴进入血流和创伤后机体的应激反应,使血液流变学发生改变,如血小板、红血球、白血球和血脂质颗粒,均可聚集在脂肪滴表面。加之,组织凝血活酶的释放,促发血管内凝血,纤维蛋白沉积,使脂肪滴体积增大不能通过毛细血压壁,而在肺血管床内形成脂肪栓塞,造成机械性阻塞。
病因病机
二、.化学学说 :创伤骨折后,机体应激反应通过交感神经-体液效应,释放大量儿茶酚胺,使肺及脂肪组织内的脂酶活力增加,在肺脂酶作用下,发生水解,产生甘油及游离脂肪酸,过多的脂肪酸在肺内积聚,产生毒副作用,使肺内毛细血管通透性增加,而致肺间质水肿,肺泡出血,致肺不张和纤维蛋白栓子形成为特征的一系列肺部病理改变,即化学性肺炎。 本征发生与创伤的严重程度呈正相关,在临床上以肺、脑、肾栓塞较为重要。
临床表现
一、暴发型:短暂清醒,很快昏迷,谵语,痉挛,手足搐动,1-3天死亡。无出血点及肺部X线病变。
二、不完全型(典型症状型):伤后12-24H清醒后,出现发热,体温升高,脉快,呼吸快、罗音咳脂痰,抽搐或瘫痪,呼吸不规则,潮式呼吸,呼吸暂停,皮肤有出血斑。
三、不完全型(部分症状型):仅有部分 症状。
主要诊断标准
(1)呼吸系统症状和肺部X线多变的进行性肺部阴影改变(非胸部损伤引起)。(2)点状出血。常见于头、颈及上胸等皮肤和粘膜部位。(3)神志不清或昏迷(非颅脑损伤引起)。
.次要诊断标准
(1)血氧分压下降,低于8kPa以下。(2)血红蛋白下降,低于100g/L以下(毒素引起溶血)。
参考标准
(1)心动过速,脉快(120次/分以上)。(2)发热或高热(38~40℃)。(3)血小板减少。(4)尿、血中有脂肪滴。(5)血沉增快(大于70mm/小时)。
(6)血清脂酶增加。(7)血中游离脂肪酸增加。
诊断标准
主要标准有一项,而次要标准和参考标准有四项以上时可确定临床诊断。无主要诊断标准,只有一项次要诊断标准及四项以上参考标准者,疑为隐性脂肪栓塞综合征。
.药物治疗
(2)抑肽酶:其主要作用可降低骨折创伤后一过性高血脂症,防治脂栓对毛细血管的毒副作用。抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解,减慢脂滴进入血流速度,并可对抗血管内高凝和纤溶活动。治疗剂量,每日用100万抑肽酶单位,可获良好作用。
药物治疗
(3)高渗葡萄糖:单纯高渗葡萄糖或葡萄糖加氨基酸,或葡萄糖加胰岛素,对降低儿茶酚胺的分泌,减少体脂动员,缓解游离脂肪酸毒性均有一定效果。使用时可采用常规用量。(4)清蛋白:它能与游离脂肪酸结合,使脂肪酸毒性大大降低,故对肺脂栓有良好治疗作用。(5)其他药物:肝素、低分子右旋糖酐。
.辅助治疗
(1)脑缺氧的预防:为保护脑功能,保证减少脑组织和全身耗氧量,降低颅内压,防止高温反应等作用,应给予头部降温或进行冬眠疗法。更重要的是纠正低氧血症。(2)预防感染:可按常规用量,选用适当抗生素。(3)骨折的治疗:需根据骨折的类型和患者的一般情况而定,对严重患者可作临时外固定,对病情许可者可早期行内固定。
预防
对骨折患者搬运或复位过程中,有效的制动和轻柔的操作;
切实的固定,防止或减少损伤局部的脂肪滴进入血流;
纠正休克;
早期使用抑肽酶等。
积极防治休克、预防感染及正确处理受伤局部甚为重要。
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