胃十二指肠疾病教材教学课件.ppt

转移方式 直接浸润：向纵深浸润发展。 淋巴转移 :主要转移途径.早期胃癌亦可有淋巴转移，其发生率为3-31%不等。进展期胃癌淋巴转移率高达70%左右。 血行转移 :晚期发生血行转移，常见的器官有肝、肺、胰、肾上腺、卵巢、骨骼等。 腹膜腔种植转移 :女性患者胃癌可通过血行和种植两种途径向卵巢转移，形成卵巢转移性肿瘤（Krukenberg瘤）。 临床表现 早期胃癌无明显症状。 进展期胃癌常有较为明确的上消化道症状。 贲门处的胃癌：进行性吞咽困难。 幽门处胃癌：幽门梗阻表现。 肿瘤破坏血管：出血，黑便，呕血。 常见症状：疼痛、上腹饱胀感。 诊 断 X线上消化道造影检查 无痛苦，易为病人所接受。 常采用气钡双重造影。 纤维(电子)胃镜检查  直接观察病变的部位和范围。 直接获取病变部分标本作病理检查。 是早期胃癌的有效诊断方法，也是术前定性诊断的主要手段。 超声诊断 腹部超声 用于①观察邻近脏器及淋巴结的转移情况；②区别肿块起源以鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤。 内镜超声 在胃腔内对病变区域进行超声探测成像，了解病变的深度及周围脏器和淋巴结的情况。 多排螺旋CT检查 对胃进行容积扫描，为早期诊断和术前临床分期有帮助。 费用较昂贵，仅部分大型医院可开展。 补充血容量 。 留置鼻胃管，用生理盐水冲洗。通过纤维胃镜还可进行局部直接止血。 止血、制酸等药物的全身及局部使用。 急症手术止血。 大出血的手术指征 出血速度很快，短期内休克，6~8小时内需输大量血液（＞800ml）才能维持血压。 年龄60岁伴动脉硬化症。 有类似的出血史或合并穿孔或幽门梗阻； 正行内科治疗时的大出血，表明溃疡侵蚀性大。 胃镜发现搏动性出血，溃疡底部血管显露受侵蚀 严重。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 溃疡长期反复侵蚀，在修复愈合过程中，形成瘢痕狭窄，致幽门梗阻。 此外幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡导致幽门痉挛水肿也可造成幽门梗阻（pyloric obstruction） 临床表现 呕吐量大，有宿食，腐败酸臭味。 呕吐多在下午或晚间，量多，胆汁，吐后症状改善。 上腹膨胀，嗳气、恶心，常少尿、便秘等慢性消耗表现。 皮肤干，弹性差，上腹隆起，有胃蠕动波，上腹有振水音。 严重者营养不良、消瘦、贫血及失水。 诊断和鉴别诊断 根据病史，特征性呕吐和体征，即可诊断幽门梗阻。 胃管抽出大量酸臭胃液和食物残渣； 钡餐：胃扩大，张力减低，排空障碍； 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因。 鉴别 痉挛水肿性幽门梗阻，系活动溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧但胃不扩大，呕吐物无宿食，胃肠减压和解痉制酸药可改善症状。 球部以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、晚期胰头癌可致上消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁及X线钡餐检查可以鉴别。 治疗 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。 以胃大部切除为主。 高选择性迷走神经切断术加幽门成型术，效果不肯定，一般不主张采用。 胃十二指肠溃疡的手术方式 治疗胃十二指肠溃疡的手术方式分胃切除术和迷走神经切断术两大类。 胃切除术 包括胃切除及胃肠道重建两大部分。 胃切除分为全胃切除、近端胃大部切除和远端胃大部切除。 我国胃大部切除术仍然是公认的治疗胃十二指肠溃疡首选术式，切除范围是胃的远侧2/3—3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。 胃大部切除治疗溃疡的机理 切除大部分胃壁细胞和主细胞，胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少 切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌； 切除溃疡本身及溃疡的好发部位。 毕（Billroth）I式胃大部切除术 胃大部切除胃十二指肠吻合术。远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。 优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。 多适用于胃溃疡。 毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术 即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。 优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置。 但此法改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症多 。 迷走神经干切断术（truncal vagotomy） 目前少用。 切断左、右腹腔迷走神经干，同时须行胃幽门成形术或胃空肠吻合术。 由于腹腔迷走神经主干被切断，肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配 选择性迷走神经切断术（se