[应用文书]美国留学客户基本信息表.doc

（注：此表作为填写学校申请的依据，请您认真填写） 一，个人信息 Personal Information 姓 名 宗教信仰 出生日期 年 月 日， 地点： 电子邮箱 联系电话 家庭地址 邮编： 父亲姓名 职 务： 联系方式 工作单位 及地址 所属行业 最高学历 毕业院校 母亲姓名 职 务： 联系方式 工作单位 及地址 所属行业 最高学历 毕业院校 紧急联系人： 关 系： 电话及地址： 二，教育背景 Education Background 初中 年 月至 年 月就读于 高中 年 月至 年 月就读于 大学 1. 2. 起止时间 专业方向 学位类别 总平均成绩 /100, /4.0 or _____/_____ /100, /4.0 or ____/_____ 班级排名 注：学位类别指的是 （理学/文学/工学）（学士/硕士/博士）,例如， B.S., B.E., B.A., M.S., M.E., M.A., MBA, Ph.D.等等。若还有其它高等教育经历，可自行添加。从最近的经历开始写。 三，培训或就业经历 Training or Working Experience 机构名称 1． 2． 起至时间 年 月 日--- 年 月 日 年 月 日--- 年 月 日 职务职责描述 -职务名称 -职务细节 -参与项目 工作时间/周 四，留学考试 （该项非常重要，如果成绩还没出来，请务必填写准确考试时间） TOEFL 总分 （R / L / Sp / Wr ） 考试日期 年 月 日 GMAT 总分 V： % Q： % AW： 考试日期 GRE 总分 V： % Q： % AW： 考试日期 IELTS 总分 L： S： R： W： 考试日期 SAT-I 阅读： 数学： 写作： 考试日期 SAT-II 考试日期 其他考试 考试日期 五，校内活动（包括在学生会、运动会、演讲比赛、文体娱乐等活动中担任组织领导工作） 1. 2. 3. 4. 5. 如果太多，请另附文本。 注： 校内活动要写清楚起止时间，活动内容，自己负责何种工作及主要功绩和获奖情况等。这一部分尤其重要。 六，教学科研经历（与本专业有关的实习或科研活动，或其他相关重大实习，科研活动） 1. 2. 3. 4. 如果太多，请另附文本。 七，其他获得的奖励、荣誉或证书等（包括文艺，体育等各方面，写清楚具体获得时间） 1. 2. 3. 4. 5. 如果太多，请另附文本。 特别提示：以上五，六，七项内容需要特别认真填写，这将是我们发掘学生潜质的重要信息来源。 八，其他任何以上未涉及的个人特殊情况或家庭背景（比如特殊才能，出国经历，家庭是否有重要学术背景的成员，是否有亲戚在你要申请的学校等） 九，留学动机（即，你为什么选择去美国读高中、本科或硕/博,请用150-200字简单陈述） 十，目标院校和专业 综合排名 专业排名 专业方向 奖学金需求 地理位置 住宿类型 1.学生宿舍（校内）？ 2.学生住宿（校外）？3.寄宿家庭？4.公寓？5.不需要，自己安排？ 关于寄宿 1.你是否接受寄宿家庭养宠物? 2.是否接受家庭有小孩子? 3.你是否有任何特殊要求? 其他您觉得重要的补充信息：（发明专利;多门外语;国际学术文化交流;重要的人生经历，如重大活动的参与者等） 填表日期： 年 月 日 美国留学客户基本信息表USA2009-2010 3