江苏省住院病历质量判定标准.pptVIP

厚德精业 敦行至善 东南大学附属中大医院 《江苏省住院病历质量判定标准》 新评定标准包括七个部分80项内容 住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历） 扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历 扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历 扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历 评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历） 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。 2013版的说明 项 目 2013版 2013版 重度缺陷 2009版 2009版 重度缺陷 基本规则 11 4 7 5 病案首页 5 0 6 0 住院病历 病史 6 0 5 0 体格检查 3 0 4 0 诊断 3 1 3 1 病程记录与护理记录 35 9 24 8 知情同意书 9 3 6 4 出院（死亡）记录 3 1 0 - 其他 5 0 0 - 总条款 80 18 55 18 2013版与2009版对比 项目 缺陷内容 扣分标准 基本规 则 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读 重度缺陷 （2）有两处以上明显涂改 重度缺陷 （3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认 重度缺陷 （5）