山西古建筑安装工程有限责任公司.doc

附件1： 太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程 “1·7”中毒窒息较大事故调查报告 太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程 “1·7”中毒窒息较大事故调查组 二〇一四年三月 目 录 一、基本情况 1、企业及项目概况 2、事故概况 二、事故发生的经过、救援和事故上报情况 三、事故原因和性质 1、直接原因 2、间接原因 3、事故性质 四、事故相关人员和单位责任及处理建议 五、事故防范和整改措施建议 太钢不锈二钢厂2#转炉除尘管道改线工程 “1·7”中毒窒息较大事故调查报告 2014年1月7日凌晨2时30分左右，山西省古县建筑安装工程有限责任公司在承揽的山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂2#转炉模铸除尘管道改线工程施工过程中发生中毒事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失约245万元。 2014年1月8日，按照山西省人民政府李小鹏省长和省安监局领导的指示精神，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，太原市人民政府立即成立了由王建生副市长任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市住建委、尖草坪区人民政府等有关人员组成，并邀请市检察院参加的事故调查组，对事故展开全面调查。调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复勘查事故现场、技术勘验分析、调阅有关资料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任单位和人员提出了处理、处罚建议和下一步应采取的措施建议，形成了事故调查报告。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）企业及项目概况 1、项目建设单位情况 山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂（以下简称二钢厂）位于太原市尖草坪街2号，成立于1934年，国有控股企业的二级单位，现任厂长为刘亮。生产现场分为南北两区，各有碳素钢和不锈钢两条现代化生产线。其中北区碳素钢生产线拥有三座180吨顶底复吹转炉、三座180吨双工位LF炉、两座180吨双工位RH精炼炉、两台双机双流板坯连铸机，可生产多品种规格的高强优质碳素钢连铸坯。 2.项目施工单位情况 (1)山西钢铁建设（集团）有限公司（以下简称钢建公司），营业执照注册号为1400001009358，安全生产许可证编号：（晋）JZ安许证字〔2011〕000462-4/1，有效期到2014年11月28日，具有：国家冶炼工程施工总承包、房屋建筑施工总承包和市政公用工程施工总承包一级资质；地基与基础工程专业承包、钢结构工程专业承包、机电设备安装工程专业承包和炉窑工程专业承包一级资质；一、二类压力容器特种设备制造许可证和锅炉、压力管道、起重机械等特种设备安装改造维修许可证。公司下设建筑工程公司、安装工程公司等6个专业公司。安装工程公司下设管道等4个分公司。 (2)山西省古县建筑安装工程有限责任公司（以下简称古建公司）成立于1999年3月，营业执照注册号：1426271000101。安全生产许可证编号：（晋）JZ安许证字〔2011〕000503-03，有效期到2014年12月17日，具备建筑工程施工总承包三级资质，可承担直径1.4米及以下混凝土管道和直径150毫米及以下其他管道工程，资质有效期到2014年12月31日，法人代表刘同锁。该公司与山西钢铁建设（集团）有限公司有20余年的合作经历。 3、项目基本情况及承包情况 2011年1月，太钢不锈钢冷连轧配套技术改造项目（工程号：2011不锈技改2号）经山西省经济和信息化委员会批准立项。山西太钢不锈钢股份有限公司将技改项目的厂房延伸工程总承包给钢建公司。厂房延伸工程子项目二钢厂北区模铸工程项目执行经理是苏东飞。钢建公司成立了二钢厂北区模铸工程一级项目部，项目经理赵之辉。项目部人员由钢建的二级公司：安装公司、建筑工程公司等公司人员组成；钢建公司将厂房延伸工程中的模铸除尘管道（直径为2.02米）改线工程交由安装公司负责，安装公司又将此工程委托给其下级管道分公司，管道分公司经理赵志宏联系古建公司一分公司安装十八处处长许洪民的施工队伍，2013年9月4日钢建公司与古建公司签订外委工程协议书，由古建公司一分公司安装十八处负责现场施工作业。 （二）事故概况 事故发生时间：2014年1月7日凌晨2时30分左右 事故发生地点：二钢厂2#转炉除尘管道施工现场 事故类别：中毒和窒息 事故级别：较大事故 经济损失：约245万元 二、事故发生的经过、救援和事故上报情况 （一）事故发生的经过及救援情况 2014年1月6日上午7时许，古建公司承揽的二钢厂2#转炉模铸除尘管道准备改线施工，管道由“┗”型改为“┓”型，管道最高处距地面35米，最低处6米。二钢厂利用2#转炉停炉期间由本厂二机械点检站对整个2#转炉系统进行检修作